PENGKAJIAN AWAL KLINIS

Nomor :SOP-UKP/PS/
Dokumen 2022
Nomor :
-
SOP Revisi
Tanggal : 02 Januari
Terbit 2022
Halaman : 1/2
TTD Kepala Puskesmas Hendri, SKM
Puskesmas Pusako NIP. 19840812 201102 1
001
1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah wawancara yang dilakukan
terhadap pasien untuk mengumpulkan data penyakit.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah agar
mendapatkan informasi yang lengkap sesuai kebutuhan
pasien.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Pusako Nomor ...../SK/PS/2022
tentang pelayanan klinis.
4. Referensi Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2014 tentang
pengkajian awal klinis
5. Langkah- 1. Petugas memanggil pasien sesuai urutan
Langkah /
2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan kartu
Prosedur
pasien rawat jalan
3. Apabila tidak cocok, petugas mengembalikan status ke
pendaftaran
4. Apabila cocok, petugas melanjutkan kepengkajian awal
klinis
5. Petugas melakukan anamnesa penyakit
6. Petugas menanyakan keluhan utama
7. Petugas menanyakan keluhan tambahan
8. Petugas menanyakan riwayat penyakit terdahulu
9. Petugas menanyakan riwayat penyakit dalam keluaga
10. Petugas menayakan lamanya sakit
11. Petugas menanyakan pengobatan yang sudah
didapat
12. Petugas memberitahu akan dilakukan pemeriksaan
fisik
13. Petugas memberitahu maksud pemeriksaan fisik
14. Petugas melakukan pemeriksaan fisik meliputi
(Inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi)
15. Petugas memberitahu kepada pasien hasil
pemeriksaan
16. Petugas memberitahu kepada pasien bila diperlukan
pemeriksaan penunjang
 17. Petugas menulis rujukan internal bila diperlukan
18. Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan
fisik pasien kedalam status pasien.
6. Bagan Alir
7. Unit Terkait Pendaftaran
UGD
Poli Umum
Poli Usila
Poli KIA
Poli Gigi
8. Dokumen Rekam Medik
terkait
Blangko rujukan
Buku Register

9. Rekaman Yang Tanggal Mulai

No Isi Perubahan
Historis Diubah Diberlakukan
Perubahan
 DAFTAR TILIK
PENGKAJIAN AWAL KLINIS
No. :
SOP Dokumen
No Revisi : 00
Tanggal : 02 Januari 2022
Terbit
Halaman : 2/2

Puskesmas Hendri, SKM

Pusako NIP. 19840812 201102 1
001
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apak Petugas memanggil pasien sesuai urutan??
ah
2 Apak Petugas mencocokkan identitas pasien
ah dengan kartu pasien rawat jalan?
3 Apak Petugas melakukan anamnesa penyakit?
ah
4 Apak Petugas menanyakan keluhan utama?
ah
5 Apak Petugas menanyakan keluhan tambahan?
ah
6 Apak Petugas menanyakan riwayat penyakit
ah terdahulu?
7 Apak Petugas menanyakan riwayat penyakit
ah dalam keluaga?
8 Apak Petugas menayakan lamanya sakit?
ah
9 Apak Petugas menanyakan pengobatan yang
ah sudah didapat?
10 Apak Petugas memberitahu akan dilakukan
ah pemeriksaan fisik?
11 Apak Petugas memberitahu maksud pemeriksaan
ah fisik?
12 Apak Petugas melakukan pemeriksaan fisik
ah meliputi (Inspeksi, palpasi, perkusi dan
auskultasi?
13 Apak Petugas memberitahu kepada pasien hasil
ah pemeriksaan?
14 Apak Petugas memberitahu kepada pasien bila
ah diperlukan pemeriksaan penunjang?
15 Apak Petugas menulis rujukan internal bila
ah diperlukan?
16 Apak Petugas mencatat hasil anamnesa dan
ah pemeriksaan fisik pasien kedalam status
pasien?
CR: …………………………………………%.

Pusako ,………………………

Pelaksana/Auditor

(………………………………)