PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIGALONTANG
Jl. Perkantoran no. 38 Desa Jayapura Kecamatan Cigalontang kode pos 46463

Telp. (0265)7079797 – Cigalontang

e-mail : puskesmas_cigalontang@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIGALONTANG

NOMOR : /SK/

TENTANG
RENTANG NILAI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LAB
DI UPTD PUSKESMAS CIGALONTANG

KEPALA UPTD PUSKESMAS CIGALONTANG

Menimbang : a. Bahwa guna memberikan pelayanan pemeriksaan

laboratorium di UPTD puskesmas Cigalontang, yang sesuai
dengan standar pelayanan kesehatan perlu dibuat surat
keputusan dari kepala puskesmas Cigalontang;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a, agar
pelaksanaan pelayanan dapat berdaya guna dan berhasil
guna. Efektif dan efisien Perlu menetapkan keputusan kepala
UPTD Puskesmas Kecamatan Cigalontang
Mengingat : a. Peraturan menteri kesehatan no 411/MENKES/PER/III/2010
tentang Laboratorium Klinik
b. Keputusan menteri kesehatan No.298/MENKES/SK/III/2008
tentang Akreditasi Laboratorium Kesehatan
c. Keputusan menteri kesehatan No.364/MENKES/SK/III/2003
Tentang Laboratorium Kesehatan

MEMUTUSKAN
RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LAB
DI UPTD PUSKESMAS CIGALONTANG
Menetapkan :
KESATU : Rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan
laboratorium di puskesmas Cigalontang sebagai mana tersebut
dalam lampiran keputusan yang merupakan bagian tak
terpisahkan dari keputusan ini.
KEDUA : Buktirentang nilai yang menjadi rujukan tercatat dalam dokumen
pelayanan dan dilaporkan kepada Kepala UPTD Puskesmas
Cigalontang
KETIGA :
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Cigalontang
Pada tanggal :……………………….
 Kepala UPTD Puskesmas Cigalontang

Iwan Setiawan,S.Kep
NIP.19690115 198912 1 001

LAMPIRAN

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1

NOMOR : 440/ /
TANGGAL :
DAFTAR JENIS PELAYANAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS
CIGALONTANG

-
1. Hb P. (11,5 – 16.0) L.(12,0 – 18,0)
2. Leukosit (3.800 – 10.000)
3. Eritrosit P.(4.000.000 – 5.500.000) L (4.500.000 – 6.000.000)
4. Trombosit (150.000 – 400.000)
5. Hematokrit 35% - 45%
6. Gula darah Puasa (70 – 120) 2jPP (≤ 140) sewaktu (≤ 140)
7. Cholesterol (≤ 200)
8. Asam urat P.(2,4 – 5,7) L.(3,4 – 7.0)
9. Trigliserida L (<160) P (<150)
10. Widal negatif
11. BTA (negatif)
12. Golongan Darah
13. HIV Test non reaktif
14. Sifilis Test non reaktif
15. HBSAg non reaktif
16. Urin rutin
 Ph (5-7)
 Protein (negatif)
 Glukosa (negatif)

Ditetapkan di : Cigalontang
Pada tanggal :……………………….
Kepala UPT Puskesmas Cigalontang

IWAN SETIAWAN