BAB VIII

PENGENDALIAN MUTU

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria, serta standar yang digunakan untuk
mengukur mutu pelayanan rumah sakit.

Adapun indikator mutu pelayanan Rekam Medis secara rinci ditampilkan pada table berikut:

a. Ketidaklengkapan Informed Consent

Judul Indikator Ketidaklengkapan Informed Consent

Dimensi Mutu Safety Tipe Indikator Input dan Outcome

Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam memberikan informasi

kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan
medik yang akan dilakukan

Definisi Informed Concent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang

Operasional diberikan oleh pasien/keluarga terdekatnya setelah mendapatkan
penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut serta risiko yang akan terjadi
terhadap pasien.
Ketidaklengkapan informed consent adalah tidak terisinya form
informed consent secara lengkap, data maupun tanda tangan, baik
pada lembar informasi maupun pada lembar consent.

Kriteria Inklusi -

Kriteria -
Eksklusi

Numerator Informed consent yang tidak lengkap per bulan

Denominator Jumlah tindakan kedokteran dari seluruh pasien dalam bulan tersebut

Formula N/D X 100%

Sumber Data Rekam Medis Pasien

Standar 1%

Frekwensi Bulanan
Pengumpulan
Data

Area Unit Rekam Medis

Penanggung Kepala Unit Rekam Medis

 Jawab

b. Ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM)

Judul Indikator Ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM)

Dimensi Mutu Efektivitas Tipe Indikator Outcome

Tujuan Tergambarnyan tanggung jawab staf medis dalam kelengkapan

informasi rekam medik

Definisi Ketidaklengkapan pengisian catatan medis yang berisi seluruh

Operasional informasi tentang pasien sesuai dengan formulir yang disediakan,
khususnya resume medis dan resume keperawatan termasuk
seluruh hasil pemeriksaan penunjang, dalam waktu 14 hari setelah
pasien keluar dari Rumah Sakit

Kriteria Inklusi Identitas pasien, data perjalanan penyakit (anamnesa, pemeriksaan

fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis, terapi, tindakan yang
dilengkapi dengan informed consent, laporan), tanda tangan dokter

Kriteria
Eksklusi

Numerator Jumlah catatan rekam medis yang belum lengkap dan benar dalam
14 hari per bulan

Denominator Jumlah catatan rekam medis dalam bulan tersebut

Formula Jumlah catatan rekam medis yang belum lengkap dan benar dalam
14 hari per bulan / Jumlah catatan rekam medis dalam bulan
tersebut X 100%

Sumber Data Rekam medis pasien

Standar 1%

Frekwensi Bulanan
Pengumpulan
Data

Area Unit Rekam Medis

Penanggung Kepala Unit Rekam Medis

Jawab

c. Penomeran rekam medis ganda/dobel

 Judul Indikator Penomeran rekam medis ganda/dobel

Dimensi Mutu Safety Tipe Indikator Proses dan outcome

Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan RM dalam manajemen penomeran

dokumen rekam medis

Definisi Rekam medis adalah berisi catatan identitas pasien, anamneses,

Operasional pengobatan, tindakan medis serta pelayanan lainnya yang diberikan
selama di rumah sakit di rumah sakit.
Yang disebut nomor rekam medis ganda adalah pemberian nomor
rekam medis lebih dari satu yang diberikan kepada satu pasien,
sehingga satu pasien mempunyai berkas rekam medis lebih dari satu

Kriteria Inklusi Satu pasien mempunyai berkas rekam medis lebih dari satu baik
pasien rawat inap maupun rawat jalan

Kriteria -
Eksklusi

Numerator Penomeran rekam medis ganda/dobel per bulan

Denominator Jumlah pasien MRS dan jumlah pasien rawat jalan dalam bulan
tersebut

Formula N/D X 100%

Sumber Data Rekam Medis Pasien

Standar 1%

Frekwensi Bulanan
Pengumpulan
Data

Area Unit Rekam Medis

Penanggung Kepala Unit Rekam Medis

Jawab

d. Kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jalan

 Judul Indikator Kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jalan

Dimensi Mutu Safety Tipe Indikator Proses dan outcome

Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan RM dalam manajemen penyimpanan

dokumen rekam medis

Definisi Rekam medis adalah berisi catatan identitas pasien, anamneses,

Operasional pengobatan, tindakan medis serta pelayanan lainnya yang diberikan
selama di rumah sakit di rumah sakit.
Rekam medis yang hilang adalah berkas rekam medis yang tidak
ditemukan pada saat sedang diperlukan, berkas rekam medis ini bisa
terselip di tempat lain, dipinnjam untuk keperluan lain ataupun terbawa
pasien.

Kriteria Inklusi Berkas rekam medis yang tidak ditemukan pada saat sedang
diperlukan.

Kriteria -
Eksklusi

Numerator Kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jalan perbulan

Denominator Jumlah pasien rawat jalan dalam bulan teersebut

Formula N/D X 100%

Sumber Data Rekam Medis Pasien

Standar 1%

Frekwensi Bulanan
Pengumpulan
Data

Area Unit Rekam Medis

Penanggung Kepala Unit Rekam Medis

Jawab

e. Pelaporan Yang Diwajibkan Oleh Peraturan Perundang – Undangan

Judul Ketepatan Waktu Pelaporan surveilans terpadu rumah sakit ke
Indikator Dinas kesehatan

Dimensi mutu Effective & Efficient TIPE INDIKATOR Proses

Tujuan Untuk menggambarkan kelancaran administrasi dan manajemen

SDM di rumah sakit

Definisi Laporan SDM adalah semua laporan yang harus dilaporkan SDM
operasional rumah sakit kepada pihak – pihak pemberi amanah

Kriteria inklusi Laporan SDM yang wajib dilaporkan kepada pihak – pihak pemberi
amanah.

Kriteria -
eksklusi

Numerator Jumlah seluruh laporan yang dilaporkan tepat waktu dalam satu
bulan

Denominator Jumlah seluruh laporan yang harus dilaporkan dalam satu bulan

Formula Jumlah seluruh laporan yang dilaporkan tepat waktu dalam satu
bulan ÷ Jumlah seluruh laporan yang harus dilaporkan dalam satu
bulan X 100% =.... %

Sumber Data Laporan Surveilans Unit Rekam Medis

Standar 100%

Frekwensi Bulanan
Pengumpulan
Data

Area RS. BaliMéd Karangasem.

Penanggung Kepala Unit Rekam Medis

jawab
f. Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang bersangkutan
Judul Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang bersangkutan
Indikator

Dimensi mutu Equity TIPE INDIKATOR Outcome

Tujuan Tergambarnya distribusi 10 besar diagnose dan data demografi

yang bersangkutan untuk dapat dilaksanakan pelaporan dengan
cepat.

Definisi 10 besar diagnose dan data demografi yang dimaksud adalah 10

operasional penyakit yang memiliki jumlah pasien paling banyak yang dirawat di
RS. BaliMéd Karangasem berdasarkan data demografi yang
meliputi Umur, Jenis Kelamin, Pendidikan, Pekerjaan, Suku
Bangsa, daerah asal, dan Agama.

Kriteria Inklusi -

Kriteria -
Eksklusi

Numerator Adanya laporan Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang
bersangkutan

Denominator Jumlah Seluruh Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang
bersangkutan

Formula

Sumber Data Catatan Laporan Unit Rekam Medis

Standar 100%

Frekwensi Bulanan
Pengumpulan
Data

Area Unit Rekam Medis

Penanggung Kepala Unit Rekam Medis

jawab
g. Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan
Judul Indikator Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan

Dimensi Mutu Effective Tipe Indikator Proses dan outcome

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan

Definisi Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam medis
Operasional pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat
jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam medik mulai dari pasien
mendaftar sampai rekam medis disediakan/ditemukan oleh petugas

Kriteria Inklusi

Kriteria -
Eksklusi

Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat jalan
yang diamati

Denominator Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati(N =50)

Formula N/D X 100%

Sumber Data Rekam Medis Pasien

Standar ≤ 10 menit

Frekwensi Bulanan
Pengumpulan
Data

Area Unit Rekam Medis

Penanggung Kepala Unit Rekam Medis

Jawab
h. Ketepatan Waktu Pelaporan notifikasi Penemuan Kasus Covid-19 untuk
dilaporkan setiap hari 1x24 jam kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Judul Ketepatan Waktu Pelaporan notifikasi Penemuan Kasus Covid-19

Indikator untuk dilaporkan setiap hari kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

Dimensi mutu Effective & Efficient TIPE INDIKATOR Proses

Tujuan Untuk menggambarkan kelancaran pengawasan dan informasi

terkait update kasus Covid-19

Definisi Laporan notifikasi Penemuan Kasus Covid-19 untuk dilaporkan

operasional setiap hari kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota adalah
semua laporan yang harus dilaporkan Rumah Sakit kepada pihak
– pihak pemberi amanah

Kriteria inklusi Laporan notifikasi Penemuan Kasus Covid-19 yang wajib

dilaporkan kepada pihak – pihak pemberi amanah.

Kriteria -
eksklusi

Numerator Jumlah laporan yang dilaporkan tepat waktu dalam satu bulan

Denominator Jumlah seluruh laporan yang harus dilaporkan dalam satu bulan

Formula Jumlah laporan yang dilaporkan tepat waktu dalam satu bulan /
Jumlah seluruh laporan yang harus dilaporkan dalam satu bulan X
100%

Sumber Data Laporan Surveilans Unit Rekam Medis

Standar 100%

Frekwensi Bulanan
Pengumpulan
Data

Area RS. BaliMéd Karangasem.

Penanggung Kepala Unit Rekam Medis

jawab