PEMERINTAH KABUPATEN SIAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PUSAKO
Jl. Sultan Syarif Qasim No. ..... Kp. Pebadaran Kecamatan Pusako
Telpon (0764) .............., Faks (0764) ..............................
E-mail : puskesmas.pusako12@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PUSAKO

NOMOR :

TENTANG
RENTANG NILAI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LAB
DI PUSKESMAS PUSAKO

KEPALA PUSKESMAS PUSAKO

Menimbang : a. bahwa guna memberikan pelayanan pemeriksaan

laboratorium di Puskesmas Pusako, yang sesuai dengan
standar pelayanan kesehatan perlu dibuat surat
keputusan dari Kepala Puskesmas Pusako;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a, agar
pelaksanaan pelayanan dapat berdaya guna dan berhasil
guna. Efektif dan efisien Perlu menetapkan keputusan
Kepala Puskesmas Pusako;
Mengingat : a. Peraturan menteri kesehatan no

411/MENKES/PER/III/2010 tentang Laboratorium Klinik

b. Keputusan menteri kesehatan
No.298/MENKES/SK/III/2008 tentang Akreditasi
Laboratorium Kesehatan
c. Keputusan menteri kesehatan
No.364/MENKES/SK/III/2003
Tentang Laboratorium Kesehatan
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
RENTANG NILAI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LAB DI
PUSKESMAS PUSAKO

KESATU : Rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan

laboratorium di Puskesmas Pusako sebagaimana tersebut

dalam lampiran keputusan yang merupakan bagian tak
terpisahkan dari keputusan ini.

KEDUA :

Bukti rentang nilai yang menjadi rujukan tercatat dalam

dokumen pelayanan dan dilaporkan kepada Kepala
Puskesmas Pusako

Pelaksanaan Rentang Nilai Rujukan Hasil Pemeriksaan Lab

dituangkan dalam Standar Operasional Prosedur

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

KETIGA : dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya
maka akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Pusako
Pada tanggal :

Kepala Puskesmas Pusako

HENDRI, SKM

NIP.198480122011021001
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
PUSAKO
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG :
RENTANG NILAI RUJUKAN HASIL
PEMERIKSAAN LAB

JENIS PEMERIKSAAN NILAI RUJUKAN

1. Hb Pr (10 – 12 gr/dl ) L (12 - 14 gr/dl)

2. Leukosit (5.000 – 10.000)
3. Eritrosit P.(4.000.000 – 5.000.000) L. 4.000.000 – 5.500
4. Trombosit (150000 – 400000)
5. Hematokrit P. (36,00 – 48,00) L.(45,00 – 52,00)
6. Led P( 20 – 26) L.(13 – 26)
7. Diffcount (1-2/0-1/3-5/54-62/25-33/3-7)
8. Clooting time (CT) (5 -14) menit
9. Blooding Time (BT) (1 – 3) menit
10. Gula darah Puasa (70 – 110) 2jPP (≤ 125) sewaktu (≤ 180)
11. Cholesterol (≤ 200)
12. Asam urat P.(2,4 – 5,7) L.(3,4 – 7.0)
13. HIV Non Reaktif
14. Syphilis (negatif)
15. HbsAg (negatif)
16. Widal (negatif)
17. Malaria (negatif)
18. Antigen Covid-19 Non Reaktif
19. Antibody Covid-19 Non Reaktif
20. BTA (negatif)
21. Golongan Darah ( A,B,AB,O )
22. Hcg test ( - )( + )
23. Feses lengkap.
 Konsistensi (lembek)
 Warna (kuning)
 Darah (negatif)
 Lendir (negatif)
 Cacing (negatif)
 Telur cacing (negatif)
 Cyste (negatif)
 Amoeba (negatif)
 Eritrosit (0 – 1)
 Leukosit (0 – 1)
 Sisa makanan (positif)

24. Urin rutin

 Ph (5-7)
 Protein (negatif)
 Reduksi (negatif)

Pusako,
Kepala Puskesmas Pusako

HENDRI, SKM

NIP.198480122011021001