Format KP4 - WWW - Kherysuryawan.id
Format KP4 - WWW - Kherysuryawan.id
Tanggal
Namaisteri /
No Kelahiran Pekerjaan Penghasilansebulan Keterangan
suamiTanggungan Perkawinan
(umur)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
…………………………… ……………………………….
NIP. NIP.
DAFTAR ANAK – ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar
gaji.
Tidak mendapat
Status 1. Diangkat menutut :
:
anak Belum / Tanggal a. Putusan Pengadilan
No. Tanggal Bersekolah / 1. Bea siswa /
Nama (ak)/ pernah meninggalnya Negeri
Urut lahir kuliah pada darmasiswa Nama Ayah NamaIbu
(at)/ kawin / diceraikanya b. Hukum Adopsi
.
(aa) Ayah/Ibu bagi keturunan
2. Ikatan dinas
Tionghoa
1
- -
2
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjad itanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
Status
Tidak mendapat :
anak Belum /
No. Tanggal Bersekolah / 1. Bea siswa / Bekerja atau
Nama (ak)/ pernah
Urut lahir kuliah pada darmasiswa. tidak Bekerja
(at)/ kawin
2. Ikatan dinas
(aa)
- - - - - - - - -