FORMULIR PENDAFTARAN PENGURUS

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

Nama

NIM
Prodi
Semester
A. Curriculum Vitae
Data Pribadi
Nama

NIM

Prodi

Angkatan Masuk

Tempat, Tanggal
Lahir
Agama
Alamat Rumah
Alamat tempat
tinggal sekarang
(bila berbeda)
E-Mail
Nomor HP aktif
Line
Whatsapp
Instagram

Riwayat Pendidikan Formal

SD
SMP
SMA

Riwayat Pendidikan & Kegiatan Non-Formal (diisi seperlunya)

Kursus
 UKM
Hobi

Lain-lain

Transportasi
yg biasa
digunakan

RIWAYAT ORGANISASI, KEPANITIAAN, DAN PRESTASI LAIN

Riwayat Organisasi

Periode Nama Organisasi Jabata

n

Pengalaman Kepanitiaan
Tahun Nama Kepanitiaan Tingkat Jabat
an

Riwayat Prestasi (akademis / non akademis / organisasi / dll)

Tahun Nama Kompetisi Tingkat Prestasi
B. Analisis Diri

PREFERENSI PERSONAL

Deskripsikan kepribadianmu dalam 3 kata:

Karakteristik orang seperti apa yang kamu sukai?

Karakteristik orang seperti apa yang tidak kamu sukai?