SURAT KETERANGAN PENGALAM KERJA

1. Identitas Diri :
a. NIK : 1708015108950001
b. Nama : Revi Indah Agustin
c. Tempat/ Tgl Lahir : Kota Agung / 11 Agustus 1995
d. Email : indahreviagustin@gmail.com
e. Nomor Telp/HP : 082373427395

2. Profil pekerjaan saat ini:

a. Pekerjaan : Asisten Terampil Bidan

b. Unit Kerja : BLUD UPT Puskesmas Rawat Inap Puskesmas Kabawetan
c. Deskripsi Pekerjaan
Membantu persalinan,membantu rekamedik,di meja klinis,membantu pendaftaran,
membantu diruang KB, dan Staf Rawat Inap
3. Riwayat Pekerjaan
Setiap rincian pekerjaan pada daftar riwayat pekerjaan, wajib dilengkapi dengan surat
keterangan pengalaman kerja yang ditandatangani oleh Pimpinan tempat bekerja dan dapat
dihitung sebagai pengalaman kerja yang sesuai dengan jabatan yang dilamar.

Masa Kerja Surat Keputusan

No Tempat Bekerja Jabatan Gaji Pejabat Penandatangan
Tgl Mulai Tgl Selesai Nomor Tanggal

04 Kepala Dinas
Puskesmas Asisten Bidan 04 Januari 31 Kesehatan
1 0 814/060e/
kabawetan Terampil Desember Januari Kabupaten
2023 Kes.1.2
2023 2023 Kepahiang
1

02 Januari 03 440/001.a/ 02 Plt. Kepala BLUD

2 Puskesmas Asisten Bidan 0 UPT Puskesmas
Terampil 2023 Januari PKM-KBW/ Januari
kabawetan 2023 Rawat Inap
2023 2023
1

Kabawetan
Kepala Dinas
31 05
Puskesmas Asisten Bidan 05 April 814/745.a/ Kesehatan
3 Desember 0 April
kabawetan Terampil Kes.1.2 Kabupaten
2022 2022 2022
Kepahiang
Plt. Kepala BLUD
04 440/001.a/ 03
Puskesmas Asisten Bidan 03 Januari UPT Puskesmas
4 April 0 PKM-KBW/ Januari
Kabawetan Terampil 2022 Rawat Inap
2022 2022 2022
Kabawetan
Kepala Dinas
31 01
Puskesmas Asisten Bidan 01 Februari Desember 814/369/ Kesehatan
5 0 Februari
Kabawetan Terampil 2021 Kes.1.2 Kabupaten
2021 2021
Kepahiang
Plt. Kepala BLUD
30 440/001.a/ 02
Puskesmas Asisten Bidan 02 Januari Januari 0 PKM-KBW/ Januari
UPT Puskesmas
6 Terampil Rawat Inap
kabawetan 2021 2021 2021 2021
Kabawetan
31 02 Kepala BLUD UPT
Puskesmas Staf Rawat 02 Januari 440/188/PKM-
7 Desember 0 Januari Puskesmas Rawat
Kabawetan Inap 2020 KBW/2020
2020 2020 Inap Kabawetan
31 440/001.a/ 02 Kepala BLUD UPT
8 Puskesmas Staf Rawat 02 Januari
Desember 0 PKM-KBW/ Januari Puskesmas Rawat
Kabawetan Inap 2019
2019 2019 2019 Inap Kabawetan
31 440/001.a/ 02 Kepala
Puskesmas 02 Januari
9 Staf Informasi Desember 0 PKM-KBW/ Januari Puskesmas
Kabawetan 2018
2018 2018 2018 Kabawetan

Riwayat Pekerjaan diurut berdasarkan riwayat pekerjaan saat ini (terkini) sampai riwayat pekerjaan sebelumnya.

Kepahiang 29 September 2023

Yang membuat pernyataan,

Revi Indah Agustin

 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS EMBONG IJUK
Alamat : Jl. Desa Embong Ijuk, Kec. Bermani Ilir

BUKTI PENGALAMAN KERJA 1

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor: ...................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Herlina Skm
NIP*/ NIK :196809081988032005
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja/Instansi : Puskesmas Embong Ijuk

Nama : Yeni Indriana

Tempat/tanggal lahir : Tapak Gedung 04 mei 1995
Pendidikan : DIII Kebidanan
Tempat Kerja : Puskesmas Embong Ijuk

Telah melaksanakan tugas sebagai sataf KIA dan KB selama 3 tahun 0 bulan, terhitung mulai tanggal 3
januari 2017 sampai dengan tanggal 31 desember 2019.

………., …. ……. 2019

Kepala puskesmas

(Herlina Skm)
196809081988032005
*) Jika ASN
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG
DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
UPT PUSKESMAS NANTI
AGUNG
Jl. Lintas Sengkuang, Kec. Tebat Karai
SURAT KETERANGAN PENGALAMANKKERJA
email : pkmnantiagung@gmail.com, EPAHIANG
BUKTI PENGALAMAN KERJA 2 Nomor: ...

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Herlina Skm
NIP : 196809081988032005
Jabatan* : Kepala puskesmas
Unit Kerja/Instansi : Upt puskesmas Nanti agung

dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Yeni indriana
Tempat/tanggal lahir : Tapak Gedung 04-05-1995
Pendidikan : DIII Kebidanan
Tempat Kerja : Upt puskesmas Nanti agung

Telah melaksanakan tugas sebagai bidan desa tapak gedung dan staf kia kb di puskesmas nanti agung
selama 3 tahun 0 bulan, terhitung mulai tanggal 2 januari 2020sampai dengan tangga 31 desember 2023l.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

………., …. ……. 2023

Jabatan Pimpinan Unit Kerja

(ttd)
STEMPEL

(Nama*)

*) Pimpinan Unit Kerja