KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : …………………………..

Saya, yang bertandatangan di bawahini :

Nama : …………………………..
Jabatan : …………………………..
No. Telp. : …………………………..

Denganinimenyatakan yang sesungguhnya, bahwa:

Nama : Edy Prayitno …………………………..
Jabatan : SMM
Alamat : Jln. A. Yani no.138/84 Turen, Malang 65175 , Jawa Timur.

Adalahbenarkaryawan di Perusahaan kami dan yang bersangkutan telah kami tugaskan untuk
melaksanakan pekerjaan sebagai berikut :

Lokasi
No NamaProyek PenggunaJasa NilaiKontrak Tgl. Awal Tgl. Akhir
(Prov.)
Satker
Pembangunan
Pembangu- 14
jalan tol 6.842.709.963.501,4 Jawa
1. nan Jalan T0l Novem- Sampai
Semarang – 2 Tengah
Sema rang - ber 2022 sekarang
Demak.
Demak.
Preservasi Jalan
dan Jembatan Satker
Manti – ngan – Pelaksanaan 11
11
Ngawi – Jalan Nasio – Jawa Agustus
2. 26.066.007.000,00 Februari
Maospati – nal wila – yah timur. 2022.
2022.
Ponoro – go – II Prov. Jawa
Madiun – Timur.
Caruban.
3. Jasa Konsultan Pelindo III 53.560.288.100,00 Jawa 09 Mei
Manajeman (Pelabuhan Timur 2019.
Konstruksi Indonesia III)
Bundling
Pekerjaan
Peningkatan
Jalan Prapat 21 Janua
Kurung Utara – ri 2020
dan Prapat
Kurung Selatan
serta Pening –
katan Container
Yard
 KOP SURAT PERUSAHAAN

(CY).dilahan ex
PT.Japfa
Conford –
PT.Pelabuhan
Indo – nesia III
(Pesero)
Regional Jawa
Timur
Satker
Preservasi Jalan Pelaksanaan
14
Probolinggo – Jalan Nasional Jawa 31
4. 44.668.326.000,00 Agustus
Lumajang - Wilayah I Timur. Desember
2020
Turen Provinsi Jawa 2020.
Timur.
Pembangunan Satker
Jalan Tol Solo – Pelaksanaan
21
Kertosono.Ruas Jalan Bebas 3.158.269.953.546,0 Jawa 31 Januari
5. Agustus
Saradan – Hambatan 0 Timur 2019.
2017.
Kertosono Phase Solo -
I Kertosono
Pembangunan PT.Mitrapacific
Jalan Tol Consolindo
Kertosono – Internasional
Mojokerto Seksi KSO PT.Buana 19 31
1.261.732.184.872,0 Jawa
6. 2 : Ruas Archicon dan Desember Agustus
0 Timur
Simpang susun PT.Guteg 2016. 2017.
Jombang – Harindo
Simpang susun Konsultan
Mojokerto Barat Supervisi.
Satker
Pelaksanaan
Pembangunan 01
Jalan Nasional Jawa 10
7. Ruas Jalan Jarit - 39.781.112.000,00 Februari
Wilayah I Timur Oktober
Puger 2016.
Provinsi Jawa 2016
Timur.
Pembangunan PT.Marga 31
8.
Jalan Tol Nujyasumo 1.917.899.217.240,0 Jawa 01 Mei Desember
Surabaya - Agung KSO 0 Timur 2015. 2015.
Mojokerto Dresa – Badja.
Pengawasan SNVT
Teknis Jalan dan Pelaksanaan
Jembatan Jalan Nasional Jawa 26 Maret 29
9. 28.666.789.000,00
Parakan – Wilayah II Tengah 2014 Desember
Secang – Bts. Provinsi Jawa 2014
DIY. Tengah.
 KOP SURAT PERUSAHAAN

Pembangunan
jalan Tol Solo –
Kertosono Phase 8 Januari
10. PT.Thiess 6.077.235.000.000,0
I Ruas : Jawa 09 Januari 2013.
Contractor 0
Karanganyar – Tengah 2012.
Indonesia
Ngawi - Saradan

DemikianSuratKeteranganinidibuatdengansebenar-benarnyadan kami
pertanggungjawabkankebenarannya, untukdapatdigunakansebagaimanamestinya.

Kota, Tanggal
Yang membuatPernyataan,

ttdDirektur
Stamp

( Nama Lengkap
)
Jabatan
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Yang bertandatangan di bawahini:

1. Nama : Edy Prayitno
2. Jabatan : SMM
3. TUK (LURING) : -
4. Alamat : Jl.A.Yani 138/84
RT / RW : 001/004
Kelurahan : Turen
Kecamatan : Turen
Kota : Malang
KodePos : 65175
Provinsi : Jawa Timur
Negara : Indonesia
5. No. KTP : 3507091612550001
6. No. NPWP : 08.726.040.2-654.000
7. Telp. / HP : 081235402203
8. E-mail : Edyprayitno007@gmail.com
9. NRTA : 1.2.202.2.026.13.1004315

Menyatakandengansesungguhnyabahwa:
a. Seluruh data dalamdokumen yang disampaikanadalahbenardanmerupakanmiliksaya.
b. Copy Ijazah, KTP, NPWP dan Pas
Fotoadalahbenarmiliksayasendiridandapatsayapertanggungjawabkanke-absahannya.
c. BersediamematuhiKodeEtikdanKote Tata LakusertasemuaKetentuan yang
telahditetapkanolehPemerintah/PUPR/LPJK/BNSP/LSP/AsosiasiProfesi.
d. Apabiladikemudianhariditemukanbahwa data dalamdokumen yang diberikantidakbenardan /
ataumelanggarKodeEtikdanKodetataLakusertamelanggarKetentuan yang
telahditetapkanolehPemerintah/PUPR/LPJK/BNSP/LSP/AsosiasiProfesi,
sayabertanggungjawabsendiridanbersediadikenakansanksisesuaiketentuan yang
berlakudenganmembebaskanPihakPemerintah/BNSP/LPJK/LSP/AsosiasiProfesidarisegalatuntutan/
gugatandaripihakmanapundan/ataudenganalasanapapunjuga.
e. Bilamanadikemudianhari data/keterangan/dokumen yang
sayasampaikandalampermohonansayaterindikasiadanya data/keterangan/dokumensaya yang
tidakbenar,
makasayamengijinkanpihakPemerintah/PUPR/LPJK/BNSP/LSP/AsosiasiProfesiuntukmenurunkan
status dan/ataumembatalkansertifikatkompetensisaya yang
telahterbitsecarasepihaktanpaharusmemintapersetujuansaya/pemohon.
Demikianpernyataaninidibuatdengansebenarnyadanpenuhtanggungjawab,
untukdipergunakansebagaimanamestinya.

Kota, Tanggal
Yang MembuatPernyataan,
Materai
Rp. 10.000
ttdtintawarnaBiru
( Nama Lengkap )