KLINIK PRATAMA ALIF

Alamat : Jl. Muchlis Rahim Desa Panggulo Kecamatan Botupingge Kab. Bone Bolango

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA KLINIK PRATAMA ALIF DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TOTO KABILA
TENTANG

RUJUKAN PASIEN
 Nomor Klinik : 148/KPA/01/IX/2023
Nomor RSUD :

Pada hari ini Senin Tanggal 25 September Tahun dua ribu dua puluh tiga, yang
berkedudukan di Jln. Muchlis Rahim, Desa Panggulo, Kecamatan Botupingge,
Kabupaten Bone Bolango, yang bertanda tangan di bawah:

1. dr. SHANTY ROVAYDHA N HARUN, dalam hal ini bertindak sebagai

Direktur Klinik Pratama Alif berkedudukan di Jln. Muchlis Rahim, Desa
Panggulo, Kecamatan Botupingge, Kabupaten Bone Bolango selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.
2 dr. SERLY DAUD, M.Kes Jabatan Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Toto Kabila yang berkedudukan di Jln. Kesehatan, No. 25, Desa
Permata, Kecamatan Tilongkabila Kabupaten Bone Bolango dalam hal ini
bertindak selaku direktur rumah sakit umum Daerah Toto Kabila dalam
jabatannya tersebut yang untuk selanjutnya di sebut sebagai "PIHAK KE
DUA"
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama yang selanjutnya
disebut PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:

a. Bahwa PIHAK KESATU dalam menyelenggarakan proses rujukan pasien

membutuhkan Fasilitas Kesehatan tingkat lanjutan (FKTL) untuk
mendapatkan pelayanan yang lebih lanjut untuk pasien yang tidak biasa
ditangani di klinik;
b. Bahwa PIHAK KEDUA yang merupakan Rumah Sa kit milik
 pemerintah merupakan Fasilitas Kesehatan tingkat lanjutan
dipandang penting dan layak sebagai sarana rujukan psaien sehingga
pasien mendapatkan pelayanan lebih lanjut;

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a

dan huruf b, maka PARA PIHAK sepakat untuk mengikatkan diri dalam
suatu Perjanjian Kerjasama yang dituangkan dalam bentuk
Naskah Perjanjian Kerjasama dengan ketentuan sebagai berikut:

BAB I

DEFINISI

Pasal I

Dalam Naskah Perjanjian Kerjasama ini yang dimaskud dengan :

1. Rumah Sakit Umum Daerah Toto Kabila adalah Fasilitas

Kesehatan tingkat lanjutan Pemerintah Kabupaten Bone Bolango yang
berkewajiban menerima rujukan dari fasilltas kesehatan tingkat
pertama di wilayah Kabupaten Bone Bolango ..
2. Klinik Pratama Alif adalah unit pelayanan kesehatan di Kabupaten
bone bolango yang berada di bawah Dinas Kesehatan Bone Bolango yang
bertanggung jawab dalam pembangunan kesehatan masyarakat di wilayah
kerja Klinik.
3. Rujukan adalah penyelanggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur
pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan
kesehatan secara timbal balik vertical maupun horizontal.

BAB II

MAKSUD DAN TUJUAN KERJASAMA

Pasal 2

Kerjasama ini dimaksudkan untuk memberikan pelayanan kesehatan lebih lanjut

terhadap pasien yang tidak biasa ditangani di klinik pratama Alif.
 Pasal 3

Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan kualitas pelayanan rujukan di

Kabupaten Bone Bolango.

BAB III

RUANG LlNGKUP
KERJASAMA

Pasal 4

Ruang lingkup kerjasama ini yaitu PIHAK KESATU memanfaatkan Rumah Sakit
umum Daerah Toto Kabila yang berada dibawah tugas dan tanggung jawab PIHAK
KEDUA sebagai tujuan rujukan.

BAB IV

HAK DAN KEWAJISAN

PIHAK KESATU

Pasal 5

(1) PIHAK KESATU berhak:

a Memanfaatkan Rumah Sakit umum Daerah Toto Kabila sebagai tujuan
merujuk pasien,

b. Mendapatkan pelayanan kesehatan lanjutan yang lebih lengkap

(spesialistik) yang bermutu dan professional;

c Memperoleh informasi, penjelasan, dan data yang diperlukan

sebagai selama proses rujukan berlangsung;
d Meminta atau memberikan saran dan masukan terhadap
penyelenggaraan system rujukan ;
e Memperoleh umpan balik (feed back) rujukan dari PIHAK KEDUA
(2) PIHAK KESATU memiliki kewajiban:
a. Melengkapi segala administrasi rujukan pasien;
b. Mendokumentasikan surat rujukan;
c. Mentaati tata tertib dan ketentuan yang berlaku di Rumah Sakit umum
Toto Kabila
 d. Berkomunikasi dengan PIHAK KEDUA dalam hal ini petugas
IGD sebelum melaksanakan rujukan pasien;

Bagian Kedua

Hak dan Kewajiban

PIHAK KEDUA

Pasal 6

(1) PIHAK KEDUA berhak :

a. Melakukan monitoring dan evaluasi dalam proses pelaksanaan system
rujukan dari fasilitas kesehatan tingkat pertama;
b. Melakukan pembinaan dan pengawasan sehingga mutu dan kualitas
system rujukan dari fasilitas kesehatan tingkat pertama lebih optimal;
c. Memberikan saran kepada PIHAK KESATU untuk meningkatkan
kualitas pelayanan rujukan dari fasilitas kesehatan
tingkat pertama
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban untuk :
a. Menerima rujukan dari PIHAK KESATU sesuai dengan standar prosedur
operasional (SOP) yang berlaku;
b. Memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan
professional untuk seluruh lapisan masyarakat baik yang dirujuk
maupun yang datang sendiri;
c. Menerima masukan dan saran dari PIHAK KESATU untuk
perbaikan dan penyempurnaan penyelenggaraan rujukan di fasilitas
kesehatan tingkat lanjut;

BAB V

PEMBIAYAAN

Pasal 7

Segala biaya yang timbul sebagai akibat dari perjanjian kerjasama ini dibebankan
pada masing-masing pihak mengacu pada peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
 BAB VI
PELAKSANAAN
KERJASAMA

Pasal 8

PARA PIHAK bertanggung jawab atas semua kegiatan dalam penyelenggaraan

rujukan

Pasal 9

Sebagai pelaksana teknis dari perjanjian kerjasama ini, PIHAK KESATU dan PIHAK
KEDUA membentuk tim yang bertanggung jawab dalam proses penyelenggaraan
pelayanan rujukan.

BABVII

PELAPORAN, PEMANTAUAN DAN EVALUASI

BAGIAN KESATU

PEMANTAUAN

Pasal 10

(1) PARA PIHAK melaksanakan pemantauan terhadap pelaksanaan kegiatan

kerjasama sesuai dengan tugas pokok danfungsinya;
(2) Apabila dari hasil pemantauan dijumpai kendala dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan kerjasama, PARA PIHAK segera
melakukan koordinasi untuk mencari solusi pemecahannya.

BAB VIII

JANGKA WAKTU PERJANJIAN KERJASAMA

Pasal 11

(1) Jangka waktu perjanjian kerjasama ini adalah selama satu tahun dan dapat
diperpanjang kembali atas kesepakatan PARA PIHAK

(2) Permohonan perpanjangan kerjasama diajukan oleh satu pihak

 sebagai pihak lainnya paling lambat 6 (enam) bulan sebelum
perjanjian kerjasama berahir

BAB IX

FORCE MAJEURE

Pasal 12

(1) Yang di maksud force majeure dalam perjanjian ini adalah setiap
peristiwa atau keadaan yang terjadi di luar kekuasaan atau kemampuan
PARA PIHAK yang menyebabkan salah satu pihak tidak dapat
memenuhi kewajibannya seperti huru-hura, makar, kebakaran,
kecelakaan, gempa bumi, banjir, badai, angin topan dan bencana alam
lainnya yang harus ada hubungan sebab akibat secara langsung dengan
kerugian yang dialami PARAPIHAK;
(2) Apabila terjadi force majeure, maka kerugian yang dialami PARA
PIHAK masing- masing ditanggung sendiri;
(3) Dalam hal terjadi force majeure maka pihak yang mengalami force
majeure berkewajiban untuk memberitahukan kepada
pihak lainnya paling lambat 15 (lima belas) hari setelah kejadiannya
force majeure

BAB X

PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Pasal 13

(1) Apabila terjadi perbedaan pendapat atau kesalah pahaman dalam

pelaksanaan kerjasama ini sehingga menimbulkan perselisihan, maka
PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikannya secara musyawarah
untuk mufakat.
 BAB XI

PENGAKHIRAN KERJASAMA

Pasal 14

(1) Perjanjian kerjasama ini dapat berakhir apabila:

a. Jangka waktu perjanjian telah habis dan tidak diperpanjang lagi;
b. Salah satu pihak tidak melaksanakan kewajiban yang telah ditentukan
dalam perjanjian kerjasama ini;
c. PARA PIHAK sepakat untuk mengakhirinya dan kesepakan tersebut
dituangkan dalam persetujuan tertulis;
d. Salah satu pihak menyatakan diri keluar dari perjanjian kerjasama;
e. Terjadi keadaan memaksa (Force Majeure) dan perjanjian ini disepakati
untuk diakhiri;
(2) Selama jangka waktu perjanjian kerjasama ini, pergantian pimpinan atau
pejabat disalah satu pihak tidak mempengaruhi atau mengakhiri perjanjian
kerjasama ini.

Pasal 15

(1) Apabila kerjasama ini berakhir sebelum jangka waktu yang ditetapkan,
maka PIHAK KESATU tidak dapat menuntut denda kepada PIHAK
KEDUA;
(2) Apabila PIHAK KEDUA mengakhiri perjanjian kerjasama sebelum jangka
waktu yang ditetapkan berakhir dengan alasan tidak dipenuhinya
kewajiban oleh PIHAK KESATU, maka PIHAK KEDUA tidak
dapat menuntut ganti rugi dalam bentuk materil kepada PIHAK
KESATU
(3) Apabila perjanjian ini berakhir karena keadaan memaksa, PARA PIHAK
akan melakukan tuntutan apapun dengan ketentuan seluruh kerugian
di tanggung menjadi hak bersama PARA PIHAK;
(4) Kesepakatan bersama ini dibuat rangkap 2 (dua), dibubuhi materai
secukupnya sebagaiman naskah asli dan mempunyai kekuatan hukum
yang sama untuk masing-masing PIHAK KESATU dan PIHAK
KEDUA.
 BAB XII
KETENTUAN
PENUTUP

Pasal 16

(1) Perjanjian kerjasama ini didasarkan atas saling menunjang tugas pokok masing-
masing
(2) Apabila dikemudian hari rerdapat hai-haI yang belum mencakup dalam
perjanjian ini maka akan diatur dalam perjanjian tambahan (Addendum) atas
dasar persetujuan PARA PIHAK dengan ketentuan bahwa perjanjian
tambahan tersebut tidak boleh bertentangan dengan isi perjanjian ini.

Pasal 17

Demikian naskah perjanjian kerjasarna ini dibuat dan ditanda tangani bersama,
Pada hari ini Senin Tanggal 25 September Tahun dua ribu dua puluh tiga
yang diuraikan sebelumnya untuk dipedomani dalam pelaksanaan Pelayanan
Rujukan Pasien.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KLINIK PRATAMA ALIF RSUD TOTO KABILA
DIREKTUR DIREKTUR

dr. Shanty Rovaydha N Harun dr. Serly Daud, M.Kes

NIP. 19740818 200604 2 005