KOHORT IBU HAMIL

BULAN : ……………………… TAHUN : ……………………….. BIDAN : …………………………………………………………

TATA
SKRINI LABORATORIUM KONSELING KOMPLIKASI LAKSANA
NG KHUSUS IBU
IMUNIS HAMIL
ASI TD (tanggal dan
NO. NAMA IBU NIK IBU ALAMAT SUMBER USIA STATUS JARAK TAKSIR- TB LILA jenis
(Desa/ PEMBIAY- IBU GPA KEHAM AN (cm) (cm) tindakan)

SKRI-NING JIWA
SKRI-NING TBC
Kelurahan) AN (Tahu -ILAN PERSALI- ***
n) NAN

TBC Mikroskopis (+/-)

Status imunisasi Td

Glukosa urin (+/-)

Protein urin (+/-)

Malaria (+/-)
HBsAg (+/-)
Gol. darah

Sifilis (+/-)

Lain-lain*
Injeksi Td

Hb (g/dl)

HIV (+/-)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
 KOHORT IBU NIFAS

PEMERIKSAAN TAHUN …………………………………. STATSU PERSALIANAN CARA, TEMPAT DAN PELAYANAN DAN KLASIFIKASI PADA MASA PELAYA TATA
PENOLONG PERSALINAN NIFAS (KF) (TGL, JENIS DAN HASIL NAN LAKSA
PELAYANAN) KBPP KASUS
(Tanggal PADA

KETERANGAN
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktobe November Desember Tgl/ BERAT BAYI KF 1 KF 2 KF 3 KF 4 & MASA
metode NIFAS

Penyulit Persalinan
r Lahir LAHIR

Cara Persalinan
Hidup/ KB) (Tanggal

Penolong
Tempat
Lahir dan jenis

<2500 gr

>2500 gr
Mati nifas)

28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53