KSP.

BERKAH PRATAMA MANDIRI

BADAN HUKUM NO.6/BH/KPTS/XV/IV/TANGGAL 23 APRIL 2012
PAD.KEMENKUMHAM.RI.NO.AHU.0001499.AH.01.27.TAHUN 2020
Jl. Prambanan-Piyungan Km.5, Madurejo, Prambanan, Sleman Yogyakarta
Telp.(0274) 2850005, 2851547,4542339

SURAT PERNYATAAN KARYAWAN

Yang bertandatangan dibawah ini, saya :

Nama :…………………………………………………………………………………

Alamat :…………………………………………………………………………………

Tempat/tanggal lahir :…………………………………………………………………………………

Nama Orang Tua/Istri/Wali :…………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa selama saya bekerja di “KSP BERKAH PRATAMA
MANDIRI ” :

1. Saya akan menjaga, merawat kendaraan inventaris dengan baik dan bertanggung
jawab, mengganti jika kendaraan tersebut hilang diluar dinas,(diluar jam kerja). Dan
jika hilang pada saat jam kerja, saya bersedia memberikan surat keterangan
kepolisian yang menyatakan bahwa sepeda motor tersebut benar-benar hilang dan
untuk selanjutnya bersedia mengganti kendaraan tersebut dengan nilai nominal
setengah dari harga kendaraan tersebut.”
2. Jika terjadi kecelakaan kerja, saya bersedia menerima jaminan kecelakaan kerja
maksimal Rp.15.000.000 ( lima belas juta rupiah ) dari “ KSP BERKAH PRATAMA
MANDIRI ”.
3. Saya akan mematuhi dan mentaati segala peraturan-peraturan yang di terapkan oleh
koperasi.
4. Saya akan melaksanakan semua tugas dan pekerjaan yang dibebankan kepada saya
dengan sebaik-baiknya dan penuh dengan rasa tanggungjawab.
5. Saya akan berlaku jujur dan tidak akan memberikan keterangan-keterangan yang
palsu,di dalam setiap tingkah laku saya baik pada waktu jam kerja maupun di luar
jam kerja,serta saya akan selalu menjaga nama baik koperasi.
6. Saya bersedia dinaikkan jabatannya atau diturunkan jabatannya (karena dianggap
tidak mampu oleh pimpinan pusat).Dan saya bersedia ditempatkan di seluruh unit
yang ada sesuai kebutuhan KSP BERKAH PRATAMA MANDIRI.
7. Saya tidak akan melakukan minum-minuman keras (narkoba) di kantor,di luar
kantor, maupun tempat hiburan (karaoke,diskotik,dsb).
8. Saya bersedia menitipkan dokumen berupa : Ijazah Terakhir Asli atau Akta
Kelahiran Asli.
9. Apabila saya mengundurkan diri ( Resign ), maka sebelumnya saya bersedia
melakukan serah terima tugas dan tanggung jawab serta seluruh nasabah ( resort )
kepada petugas lain/petugas pengganti ( Supervisor, Branch Manager ). Dan Jika
 saya mengundurkan diri (resign) tanpa menyerahkan tugas dan tanggung jawab
saya terlebih dahulu kepada petugas lain/petugas pengganti saya, maka saya akan
bertanggung jawab sepenuhnya atas masalah-masalah yang ada dan yang timbul
dari tugas dan tanggung jawab yang tidak saya serah terimakan tersebut.

Apabila di kemudian hari, saya melanggar salah satu dan atau seluruh pernyataan
saya tersebut di atas, maka saya bersedia menerima segala sanksi yang diputuskan oleh
managemen KSP.BERKAH PRATAMA MANDIRI sesuai hukum dan undang-undang yang
berlaku di Indonesia.

Demikian isi surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan
sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Dan selanjutnya surat pernyataan ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
sesuai dengan keperluannya seperti yang telah diterangkan diatas.

….........................................................

Hormat Saya,
Yang Membuat Pernyataan Tersebut Orang Tua/Istri/Wali si Pembuat
Surat Pernyataan tersebut
MATERAI
10.000

.................................................. .............................................

MENGETAHUI
RW/ RT

..................................
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/ / ISTRI /WALI
(Surat Jaminan Kerja)

Yang bertanda tangan di bawah ini saya ,

Nama :
Tempat ,tgl.lahir :
No KTP :
Alamat :

adalah orang tua /istri/wali dan penganggung jawab atas diri anak /suami saya :
Nama :
Tempat ,tgl.lahir :
No KTP :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Saya mengetahui dan mengijinkan anak/suami/istri saya bekerja di “ KSP BERKAH

PRATAMA MANDIRI ”.
2. Apabila di kemudian hari anak saya/suami saya dikarenakan sesuatu dan lain hal
mengundurkan diri tanpa melalui prosedur menyerahkan tugas dan tanggung
jawabnya (OverCup) selama bekerja terlebih dahulu, ataupun diberhentikan karena
melakukan pelanggaran aturan-aturan perusahaan,maka saya menyatakan bersedia
ikut bertanggung jawab mengembalikan sisa dari nilai-nilai (nominal) yang muncul
akibat tidak menyerahkan tugas dan tanggung jawabnya (OverCup) sebelum resign
ataupun nilai -nilai (nominal) yang muncul akibat pelanggaran aturan yang dilakukan
oleh anak/suami saya tersebut di atas.
3. Apabila anak/suami saya melakukan pelanggaran aturan ataupun menyalahgunakan
jabatannya untuk kepentingan pribadi/pihak ketiga, sehingga mengakibatkan kerugian
perusahaan maupun di tempat lain, maka saya akan ikut bertanggungjawab
sepenuhnya untuk membayar/mengembalikannya.
Apabila saya mengingkari pernyataan saya tersebut di atas, saya bersedia dikenakan sanksi
hukum sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya,tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun.

........................,...................

Hormat saya,

Yang Menjamin Yang Dijamin

Meterai
10.000

................................... ...................................
Orang tua/istri ( calon karyawan )