SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS

KABUPATEN JEPARA
KECAMATAN WELAHAN
DESA WELAHAN
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AGUS AHAMAD ULINNUHA
Jenis Kelamin : Laki-kaki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Jepara,26 Januari 2000 (23 tahun)
Pekerjaan/Jabatan : Mahasiwa
Alamat : Desa Welahan RT 03 RW 04, Kec Wealahan, Kab
Jawa Tengah.

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS di Desa Welahan
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon KPPS PPS Welahan Nomor
033/PL.01-PU/3320.03.2006/2023 tanggal 11 Desember 2023, Bersama ini
disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum.

Welahan, senin 11/12/2023

Pendaftar,

(AGUS AHMAD ULINNUA)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan