FORMULIR ASUHAN GIZI

Nama : Ny ND No RM :
ASUHAN GIZI Umur : 56 Bangsal/Kamar :
Tanggal Masuk :

Diagnosis Medis :

PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI

A. Antropometri
BB : 70,3 kg TB : 155,54 cm IMT : 29,2 LILA : 31 LK :

BBI : BB/U : TB/U : BB/TB : LLA/U :

Kesimpulan : dari data di atas dapat disimpulkan pasien mengalami overweight ditandai dengan IMT
29,2

B. Biokimia
Hb 10,3 gr/dl
Ureum 22,6 mg/d
HCT 36,6%
Leukosit 7,4 103/µl
Trombosit : 265 103/µl
Eritrosit 5,1 103/µl
Eosifinol 2%
Basofil 0%
Netrofilsegmen 56%
Limfosit 31%
Monosit 10%
SGOT 28,9 lu/l
GDS 142 mg/dl
MCH 27,4 Pg
MCHC 32 g/dl

Kesimpulan : dari data di atas dapat disimpulkan pasien mengalami anemia yang ditandai dengan
kadar Hb 10,3 mg/dl dimana normalnya kadar Hb untuk wanita adalah 11-14 mg/dl, SGOT rendah
batas normal 30-65 uL,GDS tinggi batas normal 60-140 mg/dl,monosit tinggi batas normal 2-8%,MCH
rendah batas normal 27,5-33,2,MCHC rendah batas normal 33,4-35,5
C. Klinis/Fisik

Gangguan GIT:
Tidak ada Mual Muntah Diare Konstipasi

Sulit mengunyah/menelan Lain-lain

Pemeriksaan penunjang :
Tekanan darah 140/80 mmHg
Suhu tubuh 36ºc
GDA 131 mg/dl
Nadi 80x/menit

Kesimpulan : dari data di atas dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami hipertensi dan diabetes
ditandai dengan TD 140/80 mmHg dan kadar glukosa sewaktu 142 mg/dl
D. Dietary History
1. Alergi Makanan tidak Ya, jenis Coret yang tidak alergi :

2. Pantangan Makanan tidak Ya, jenis :

Bayam,empi
ng,
kangkung,
ikan laut,
jeroan

3. Diet yang dijalani tidak Ya, jenis

4. Asupan Makanan Energi : 1515,9 Protein : 68,11 gr Lemak : 39,50 KH : 226,11 gr

Persentase asupan
Energi : 122%
Protein : 92%
Lemak : 116%
Karbohidrat : 121%

Kesimpulan : dari data di atas dapat disimpulkan pasien mengalami kelebihan asupan yang ditandai
dengan asupan energi sebesar 122%

E. Riwayat Penyakit Pasien

Hipertensi

DIAGNOSIS GIZI

NI :

NC :

IMPLEMENTASI/PEMESANAN DIET
NB :
Diet : Bentuk : Ekstra :

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur
Biokimia (BD 1.7) profil lemak Kebijakan dokrrr Perubahan nilai laboratorium
(SGOT) sehingga sesuai dengan standar
(BD 1.11) pemantauan albumin
(BD.1.10) pemantauan hb

INTERVENSI GIZI
1. Tujuan Diet :

Fisik/Klinis TD 140/80 mmHg dan kadar Setiap hari Nornal

glukosa 142 mg/dl

Dietery (FH.1.1.1.1) asupan energi Setiap hari Membandungkan daya terima

(FH-1.5.1) asupan lemak makanan dengan yang disajukan
(FH-1.5.2) asupan protein
(FH -1.5.3) asupan karbohidrat
RENCANA KONSULTASI

Tanggal : Jam :

1. Tujuan Diet :agar pasien dan keluarga

A. Mengetahui makanan dan minuman yang boleh atau tidak boleh dikonsumsi
B. Lebih patuh terhadap diet yang telah diberikan
C. Menjelaskan makanan yang dianjurkan atau tidak dianjurkan
D. Menjelaskan pola makan dan kebutuhan makan yang benar

2. Prinsip/Syarat Diet :
1. Diet pra bedah ,rendah garam
2. Energi diberikan sesuai dengan kebutuhan energi nornal ditambah faktor atresd 15% dari AMB ( angka
metabolisme basal)
3. Protein sedang yaitu 1 g)kg BB
4. Lemak sedang yaitu 20% dari kebutuhan energi total
5. Karbohidrat cukup yaitu sisa dari kebutuhan energi total untuk menghindari metabolisme
6. Natrium dibatasi karena ada hipertensi
7. Vitamin cukup, vitamin B,C dan K .bila perlu ditambahkan dalam bentuk suplemen
8. Mineral cukup,bila perlu ditambahkan dalam bentuk suplemen
9. Rendah sisa agar mudah dilakukan pembersihan saluran cerna atau klisma sehingga tidak menggangu proses
pembedahan (tidak buang air besar atau kecil diruang operasi)

3. Bahan Makanan :
a. Dianjurkan :

b. Dilarang :

c. Dibatasi :
 DAFTAR MAKANAN SEHARI

Nama : Jenis Makanan :

BERAT
WAKT
HIDANGAN BAHAN gr E PROT LEMAK KH Ca Fe VIT VIT NA S
U

H N (gr) (gr) (mg) (mg) A C

(gr) (gr) (SI) (mg)
07.00 Mashed Ketang 160 99,2 3,3 0,32 21,6 1,2 92, 0 33, 11, 8,6
potato 6 8 8 6 2 4
Rolade ayam Daging 40 119,2 7,2 0 10 0 5,6 0,6 98 0 43, 0
ayam 8 6
Telur 15 23,1 1,8 0 1,62 0,255 12, 0,4 9,1 0 21, 0
6 9 5 5 3
Margarin 2 14,4 0,0 1,62 0,008 0,4 0 12, 0 15, 0
e 12 12 2
Steak tempe Tempe 25 50,25 5,2 2,2 3,375 0,4 81, 0 0 2,2 0,3
5 5 5
Tumis Buncis 15 5,1 0,3 0,045 1,08 15, 0,1 0 1,6 1,2 0,2
6 15 05 5 85
Wortel 15 5,4 0,1 0,09 1,185 6,7 0,1 0 2,7 10, 0,1
5 5 5 5 5
Margarin 2 14,4 0,0 1,62 0,008 0,4 0 12, 0 15, 0
e 12 12 2
Buah pisang Pisang 80 86,4 1,0 0,24 22,56 12, 0,0 0 1,6 24, 0,5
4 8 8 8 6

10.00 Roti kukus Roti 30 74,7 2,3 0,45 14,91 6 0,7 0 0 150 0
tawar 7 5
Pisang 20 21,6 0,2 0,06 5,64 3,2 0,0 0 0,4 6,2 0,1
6 2 4
Telur 10 15,4 1,2 1,08 0,17 8,6 0,3 6,1 0 14, 0
ayam ras 4 2
Susu low 15 5,4 0,5 0,015 0,765 18, 0,0 0 0,1 5,7 0
fat 25 45 15 5

13.00 Nasi tim Beras 35 124,95 2,9 0,595 26,98 51, 0,6 0 0 9,4 0,0
4 5 45 3 5 7
Pangsit kuah Daging 45 134,1 8,1 0 11,25 0 6,3 0,6 110 0 49, 0
ayam 9 75 ,25 05
Tepung 10 33,3 0 0,0 0,1 7,72 2,2 0,1 0 0 0,2 0,0
terigu 9 3 3
Pepes tahu Tahu 20 16 2,1 0,94 0,16 44, 0,6 0 0 0,4 0,0
mentah 8 6 8 2
Telur 10 15,4 1,2 0 1,08 0,17 8,6 0,3 6,1 0 14, 0
ayam ras 4 2
Tumis Buncis 40 13,6 0 0,9 0,12 2,88 40, 0,2 0 4,4 3,2 0,7
bawang putih 6 4 8 6
Margarin 1 7,2 0,0 0,81 0,004 0,2 0 6,0 0 7,6 0
e 06 6
Buah pepaya Pepaya 80 36,8 0,4 9,6 9,76 18, 1,3 0 62, 3,2 1,2
potong 4 6 4 8

16.00 Bubur sum- Mangga 26 11,96 0,1 0,052 3,094 3,9 0,0 0 1,5 0,5 0,4
 sum saus harumani 04 52 6 2 42
mangga s
Tepung 20 70,6 1,4 0,1 16 1 0,1 0 1 0,4
beras 6 8
Santan 15 18,3 0,3 1,5 1,14 3,7 0,0 0 0,3 1,3 0,2
5 15 5 1

19.00 Nasi tim Beras 30 107,1 2,5 0,51 23,13 44, 0,5 0 0 8,1 0,0
2 1 4 6
Bistik ikan Ikan 45 40,05 8,4 0,45 0 43, 0,6 0 22, 0
mujahir 15 2 75 95
Sate lilit Tempe 20 40,2 4,1 1,76 2,7 0,3 65, 0 0 1,8 0,2
tempe 6 2 2 8
Setup labu Labu 15 4,5 0,0 0,015 1,005 2,1 0,0 0 2,7 0,4 0,9
siam siam 9 75 5 3
Wortel 15 5,4 0,1 0,09 1,185 6,7 0,1 0 2,7 10, 0,1
5 5 5 5 5
Buah anggur Anggur 80 24 0,4 0,16 5,44 31, 0,8 2,4 0,9
segar 2 8 6
936 1238,0 28, 28, 48,492 172,9 400 248 259 116 455 15,
TOTAL 1 75 464 29 ,4 ,57 ,9 ,56 ,32 797
2
 DAFTAR KEBUTUHAN BAHAN MAKANAN

NO NAMA BAHAN BERAT (gr) HARGA JUMLAH KET.

SATUAN (gr)