Nama : Rumona Putri Harahap

NIM : P01031221042 Kelas : 4A D4 Gizi

FORMULIR ASUHAN GIZI

Nama : NY.L No RM :-
ASUHAN GIZI Umur : 40 Tahun Bangsal/Kamar : -
Tanggal Masuk : -
Diagnosis Medis : tbc

PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI

A. Antropometri
BB : 43 kg TB : 160 cm IMT : 16,8 LLA : LK : BBI : 54

BB/U : TB/U : BB/TB : LLA/U :

Kesimpulan :
Dapat disimpulkan dilihat dari imtnya ibu L kekurangan berat badan karena imtnya yg kecil

B. Biokimia

Kesimpulan :

C. Klinis/Fisik

Gangguan GIT : tidak ada mual muntah diare konstipasi

Sulit mengunyah/menelan lain-lain
✓ I
Pemeriksaan penunjang :

Kesimpulan :
ibu L secara fisik meraskan keluhan lemas,keringat dingin,badan panas,kesulitan menelan.

D. Dietary History
1. Alergi Makanan tidak ya, jenis Coret yang tidak alergi :
Telur, susu sapi, kacang, gluten/gandum,
Udang, ikan, hazelnut
2. Pantangan makanan tidak ya, jenis :

3. Diet yang dijalani tidak ya, jenis :

4. Asupan Makanan Energi : 1742 kkal Protein : 65,3 gr Lemak : 48,3 gr KH :261,3 gr

Kesimpulan : dari detetary history ibu L tidak ada alergi makanan,pantangan makanan ,diet
yang dijalani diet makanan lunak dan memiliki asupan E:1742 ,P:65,3 ,L: 48,3 ,KH: 261,3
E. Riwayat Penyakit Pasien

DIAGNOSIS GIZI

NI …… : Tidak memadai Lisan Pemasukan Berkaitan dengan kekurangan asupan energi, protein,
karbohidrat, lemak ditandai dengan persen kecukupan energi (35.84%), protein (39,8%),
karbohidrat (30.08%), dan lemak (53,8%).karena pasien perokok dan tidak nafsu makan
NC ….. : suhu tubuh yang tinggi berkaitan dengan kurangnya cairan ditandai dengan kesulitan
buang air kecil

NB …. :

INTERVENSI GIZI
1. Tujuan Diet : memberikan makanan dalam bentuk lunak, mudah cerna, mudah
ditelan sesuai kebutuhan gizi dan keadaan penyakit yang diderita pasien.Makanan yang
diberikan tentu harus diperhatikan agar tidak pedas atau merangsang dan rendah serat.

2. Bentuk Makanan : makanan lunak saring

3. Cara Pemberian (Route) : oral
4. Syarat Diet : Energi, protein, dan zat gizi lain cukup.
Makanan diberikan dalam bentuk cincang atau lunak, sesuai dengan keadaan
penyakit dan kemampuan makan pasien. Makanan diberikan dalam porsi sedang yaitu 3 kali
makan lengkap dan 2 kali selingan. Makanan mudah cerna, rendah serat dan tidak mengandung
bumbu yang tajam.

5. Terapi Diet :
6. Kebutuhan Gizi :
Makanan lunak diberikan kepada pasien sesudah operasi tertentu, pasien dengan penyakit
infeksi dengan kenaikan suhu tubuh, pasien dengan kesulitan mengunyah. Menurut keadaan
penyakit, makanan dapat diberikan langsung kepada pasien atau merupakan makanan transisi
dari makanan saring ke makanan biasa. Adalah makanan yang memiliki tekstur yang mudah
dikunyah dan ditelán.Pola gizi seimbang 900-1900 kkal/hari
Mudah ditelan dan dicerna sesuai kebutuhan gizi dan penyakit
Dapat merupakan makanan transisi dari makanan saring ke makanan biasa

Implementasi/Pemesanan Diet

Diet : Bentuk : Ekstra :

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur
 Antropometri

Biokimia

Fisik/Klinik

Dietary

RENCANA KONSULTASI
Tanggal : ………….. Jam :…..…
7. Tujuan Diet : memberikan makanan dalam bentuk lunak, mudah cerna, mudah ditelan sesuai
kebutuhan gizi dan keadaan penyakit yang diderita pasien.Makanan yang diberikan tentu harus
diperhatikan agar tidak pedas atau merangsang dan rendah serat.

8. Prinsip/Syarat Diet : Energi, protein, dan zat gizi lain cukup.

Makanan diberikan dalam bentuk cincang atau lunak, sesuai dengan keadaan
penyakit dan kemampuan makan pasien. Makanan diberikan dalam porsi sedang yaitu 3 kali
makan lengkap dan 2 kali selingan. Makanan mudah cerna, rendah serat dan tidak mengandung
bumbu yang tajam.
9. Bahan Makanan :
a. Dianjurkan : beras ditim,direbus,kentang direbus,daging,ikan,ayam,unggas,tidak
berlemak,tempe,dan tahu direbus,sayuran tidak banyak serat,buah segar dihaluskan

b. Dilarang : beras ketan,nasi goreng,singkong,daging ayam berlemak,tempe/tahu

digoreng,sayuran banyak serat,buah banyak serat,beras

c. Dibatasi : ………………………………………………………………………………..

DAFTAR MAKANAN SEHARI

Nama : N.Y L Jenis Diet : LUNAK

BERAT
WAKTU HIDANGAN BAHAN KAL PROT LEMAK HA Ca Fe VIT VIT NA S

H N (gr) (gr) (mg) (mg) A C

(gr) (gr) (SI) (mg)
 38.5
07.00
bubur nasi beras 50 178.5 4.2 0.85 5 73.5 0.9 0 0 13.5 0.1
ikan mas
panggang ikan mas 60 51.6 9.6 1.2 0 12 1.2 27 0 39 0
pepes tahu tahu 30 24 3.27 1.41 0.24 66.9 1.02 0 0 0.6 0.03
telur ayam 30 46.2 3.72 3.24 0.51 25.8 0.9 18.3 0 42.6 0
bening bayam bayam 50 12.5 1.2 0.1 2.45 11 0.55 0 34.5 23.5 0.8
22.5
buah pisang pisang 80 86.4 1.04 0.24 6 12.8 0.08 0 1.6 24.8 0.56

susu coklat
10.00
puding coklat bubuk 50 256.5 12.3 15 18.1 452 0.3 59 3 190 0
gula putih 10 39.4 0 0 9.4 0.5 0.01 0 0 0.1 0
bubuk agar 3 0 0 0.006 0 12 0.15 0 0 0 0

46.2
13.00
bubur nasi beras 60 214.2 5.04 1.02 6 88.2 1.08 0 0 16.2 0.12
pepes ikan ikan 12.7 128.
kembung kembung 60 75 8 2.04 1.32 81.6 0.48 0 0 4 0
tempe bacem tempe 50 100.5 10.4 4.4 6.75 0.8 163 0 0 4.5 0.7
gula aren 5 18.4 0 0 4.6 3.75 0.15 0 0 0.75 0
minyak 5 44.2 0 5 0 0 0 0 0 0 0
1.12 2.65 0.29 35.6
sayur bening brokoli 40 13.6 8 0.148 6 18.8 2 12.4 8 13.2 1.04
wortel 40 14.4 0.4 0.24 3.16 18 0.4 0 7.2 28 0.4
buah pepaya pepaya 100 46 0.5 12 12.2 23 1.7 0 78 4 1.6

jus buah
16.00
semangka semangka 80 22.4 0.4 0.16 5.52 5.6 0.16 0 4.8 5.6 0.32
gula 10 39.4 0 0 9.4 0.5 0.01 0 0 0.1 0

46.2
19.00
bubur nasi beras 60 214.2 5.04 1.02 6 88.2 1.08 0 0 16.2 0.12
ikan bawal
goreng giling ikan bawal 70 63.7 8.96 1.05 4.27 14 1.4 31.5 0 90.3 0
minyak 5 44.2 0 5 0 0 0 0 0 0 0
semur tahu tahu mentah 40 32 4.36 1.88 0.32 89.2 1.36 0 0 0.8 0.04
minyak 5 44.2 0 5 0 0 0 0 0 0 0
bening bayam bayam 60 15 1.44 0.12 2.94 13.2 0.66 0 41.4 28.2 0.96
mangga
harumanis mangga 100 46 0.4 0.2 11.9 15 0.2 0 6 2 1.7

35.0 51.1 249. 1126 177. 148. 212. 672.

TOTAL
1742.5 6 18 61.324 366 .35 082 2 18 35 8.49

DAFTAR KEBUTUHAN BAHAN MAKANAN

NO NAMA BAHAN BERAT HARGA JUMLAH KET.

(gr) SATUAN (gr)
Beras 280 12 280
3,360
telur ayam 40 30 44
1,320
minyak 30 14 30
420
 Tempe 50 1 50
50
bayam 110 12 155
1,860
pepaya 65 15 100
1,500
gula aren 18 5 18
90
Santan 44 52 60
3,120
tahu 67 29 80
2,320
kembang kol 40 25 70
1,750
wortel 30 10 40
400
Gula 15 16 28
448
agar-agar 30 29 60
1,740
kangkung 80 16 120
1,920
brokoli 43 122 77
9,394
ikan mas 60 35 75
2,625
ikan bawal 70 72 70
5,040
ikan kembung 60 45 60
2,700
semangka 130 9 228
2,052
mangga 100 35 200
7,000

49,109

Menu pagi :

Ikan mas panggang

 1ekor ikan emas

 1 buah jeruk nipis
 1 sdt garam
 1 sdt merica bubuk
Bumbu halus:

 2 buah cabai merah keriting

 2 siung bawang putih
 1 sdt ketumbar
 1 cm kunyit
 1 cm jahe
Bumbu saus:
  2 sdm kecap manis
 1 sdm margarin
 1 sdm air asam jawa
Pepes tahu

Bahan:
- 5 potong tahu putih ukuran sedang
- 100 gram jamur merang
- 1 genggam daun kemangi
- 1 butir telur
- Santan instan 65 ml

Bumbu halus:
- 2 siung bawang putih
- 4 cm kencur
- 4 butir cabai merah
- 2 butir kemiri
- Garam, gula pasir, dan penyedap secukupnya

Bumbu potong:
- Daun salam
- Serai

Selingan:Puding coklat

Bahan puding:
 bks agar coklat
 1 bks jelly coklat
 1250 ml susu coklat
 1000 ml air
 80 gr gula pasir
 150 gr susu kental manis
 200 gr coklat batang

Menu siang

Pepes ikan kembung

 gram ikan kembung

 1 buah jeruk nipis
 1 ikat kemangi
 2 buah tomat
 4 lbr daun salam
 2 lbr daun jeruk
 2 buah sereh
 10 buah cabai rawit utuh
 garam dan gula secukupnya
 daun pisang secukupnya
Bumbu Halus:
 6 siung bawang merah
 4 siung bawang putih
 5 buah cabai merah
 2 buah cabai rawit
 4 butir kemiri
  2 cm kunyit
 2 cm jahe
 1 sdt ketumbar
Menu malam
tahu, belah jadi dua (segitiga), goreng dan tiriskan
- 2 liter air
- 2 tomat sedang, potong kecil-kecil
- 8 sdm kecap manis
- 3 sdm bawang merah goreng
- 1 batang serai, geprak
- 5 lembar daun salam
- garam
- kaldu bubuk secukupnya