KECAMATAN CIMERAK
DESA MEKARSARI
Jln. Mekarsari No. 333 Desa Mekarsari Kec. Cimerak Kab. Pangandaran
HARGA SATUAN
NO URAIAN VOLUME SATUAN JUMLAH (Rp.)
(Rp.)
I BAHAN
1 Pasir Urug/Sirtu 28.00 m³ 222,500 6,230,000
2 Papan 2/20 1.00 m³ 2,025,000 2,025,000
3 Kaso 5/7 0.20 m³ 2,025,000 405,000
4 Paku 5 & 7 cm 19.00 Kg 29,000 551,000
5 Plastik/alas beton 551.00 m² 6,000 3,306,000
6 Semen 40 kg/sak 349.00 sak 65,500 22,859,500
7 Pasir beton 49.00 m³ 305,000 14,945,000
8 Split 2/3 54.00 m³ 350,000 18,900,000
9 Tanah Urug/Cabluk 60.00 m³ 207,500 12,450,000
10 Batu belah 5.00 m³ 252,500 1,262,500
11 Besi beton Ø 10 mm 4.00 btg 81,000 324,000
12 Kawat beton 1.00 kg 29,500 29,500
SUB TOTAL 1 83,287,500
II ALAT
1 Papan Proyek 1 bh 150,000 150,000
2 Ember 40 bh 13,500 540,000
3 Benang 2 rol 5,500 11,000
4 Sekop buah 77,500 -
5 Gacok 2 buah 37,500 75,000
SUB TOTAL 2 776,000
III UPAH
1 Pekerja 147 HOK 85,000 12,495,000
2 Tukang 27 HOK 100,000 2,700,000
3 Kepala Tukang 2 HOK 100,000 200,000
4 Mandor HOK 120,000 -
SUB TOTAL 3 15,395,000
IV HONOR TPK
1 Honorarium Ketua 1 OK 210,000 210,000
2 Honorarium Sekretaris 1 OK 180,000 180,000
3 Honorarium Anggota 1 OK 151,500 151,500
SUB TOTAL 4 541,500
JUMLAH TOTAL ( Rp. ) 100,000,000
I. PENGURUGAN DENGAN PASIR URUG (LAMP. PERMEN PUPR NOMOR 1 2022 - 1.7.2.d (c) - HAL 185)
a. Volume Hamparan = P x L x T
= 245 x 1.8 x 0.051
= 22.491 m³
8
Kebutuhan bahan dan upah
* Kebutuhan bahan : Vol x Koef
Pasir Urug = 22.491 x 1.200 = 26.9892 m³
* Kebutuhan Upah :
Pekerja = 22.491 x 0.300 = 6.7473 HOK
Mandor = 22.491 x 0.010 = 0.22491 HOK
II. PEKERJAAN BEKISTING MENGGUNAKAN PAPAN KAYU 2/20 CM (LAMP. PERMEN PUPR NOMOR 1 2022 - B.11.C - HAL. 632)
Luas dipakai papan = 245 x 0.12 = 29.4
= 29.4 m³ x 2 sisi
= 58.8 m³
IV. URUGAN PASIR SEBAGAI BAHAN PENGISI TENGAH DAN BAHU JALAN (LAMP. PERMEN PUPR NOMOR 2022 - 1.7.2.d (c) - HAL 185)
Volume = P x L x T
P= 245 = 245 M (PANJANG JALAN)
L= 0.5 + 0.5 x 0.7 = 1.7 M (SISI KANAN + TENGAH + SISI KIRI)
T= 0.12 = 0.12 M (TINGGI JALAN)
PxLxT= 49.98 m³
* Kebutuhan Upah :
Pekerja = 49.98 x 0.300 = 14.994 HOK
Mandor = 49.98 x 0.010 = 0.4998 HOK
REKAP KEBUTUHAN BAHAN, ALAT DAN UPAH
Bahan : Jalan Gorong2 Jumlah dibulatkan
Pasir Urug/Sirtu = 26.99 + 1.008 = 28.00 = 28.00 m³
Papan 2/20 = 0.82 + 0.0686 = 0.89 = 1.00 m³
Kaso 5/7 = 0.18 + 0.0147 = 0.19 = 0.20 m³
Paku 5 & 7 cm = 17.64 + 1.47 = 19.11 = 19.00 Kg
Plastik/alas beton = 550.52 + = 550.52 = 551.00 m²
Semen 40 kg/sak = 326.78 + 22.2445 = 349.03 = 349.00 sak
Pasir beton = 45.99 + 2.89812 = 48.89 = 49.00 m³
Split 2/3 = 52.87 + 0.73426 = 53.60 = 54.00 m³
Tanah Urug/Cabluk = 59.98 + = 59.98 = 60.00 m³
Batu belah = + 5.21 = 5.21 = 5.00 m³
Besi beton Ø 10 mm = + 3.50 = 3.50 = 4.00 btg
Kawat beton = + 0.73 = 0.73 = 1.00 kg
Upah :
Pekerja = 126.70 + 20.7269 = 147.43 = 147.00 HOK
Tukang = 23.37 + 3.52425 = 26.90 = 27.00 HOK
Kepala Tukang = 2.36 + 0.13554 = 2.50 = 2.00 HOK
Mandor = 6.88 + 2.08298 = 8.96 = 9.00 HOK
PEKERJAAN GALIAN TANAH BIASA (LAMP. PERMEN PUPR No. 1 2022 - Hal. 183)
PENGURUGAN DENGAN PASIR URUG (LAMP. PERMEN PUPR NOMOR 1 2022 - 1.7.2.d (c) - HAL 185)
Panjang = 3.50 m
Lebar = 1.20 m
Tebal urugan = 0.10 m
1,20 Volume Galian = (3,5 x 1,2 x 0,1) = 0.42 m3
* Kebutuhan Upah :
Pekerja = 0.50 x 0.300 = 0.15 HOK
Mandor = 0.50 x 0.100 = 0.05 HOK
PAS. BATU BELAH (LAMP. PERMEN PUPR No. 1 2022 - Hal. 248)
Loneng
Jumlah loneng = 2.00 unit
0,20 Panjang loneng = 1.00 m
Tinggi Loneng = 0.40 m
Tebal Loneng = 0.20 m
0,40 Volume = 0.16 m³
* Kebutuhan Upah :
Pekerja = 2.17 x 1.5 = 3.26 HOK
Tukang Batu = 2.17 0.5 = 1.09 HOK
Mandor = 2.17 x 0.15 = 0.33 HOK
PEKERJAAN BETON MUTU F'C = 7,4 Mpa K100 (LAMP. PERMEN PUPR NOMOR 1 TH 2022 - 2.2.1.1.b.(c) - HAL 265)
Volume Beton
Panjang = 3.50
Lebar = 0.70
0,70 Tinggi = 0.15
= 0.37 m³
0,15 Kebutuhan bahan, alat dan upah
* Kebutuhan bahan : Vol x Koef
Semen 40 kg/sak = 0.37 x 6.175 = 2.26931 sak
Pasir beton = 0.37 x 0.869 = 0.31936 m³
Split 2/3 = 0.37 x 0.999 = 0.36713 m³
Air (1 liter Air = 0,001 m³) = 0.37 x 215 = 79.0125 Liter
= 79.0125 x 0.001 = 0.07901 m³
PEKERJAAN BEKISTING MENGGUNAKAN PAPAN KAYU 2/20 CM (LAMP. PERMEN PUPR NOMOR 1 2022 - B.11.C - HAL. 632)
Luas dipakai papan = 3.50 x 0.70 = 2.45
= 2.45 m2
* Kebutuhan bahan :
Besi D10 mm = 21.00 : 12 (panjang besi dipasaran)
= 1.75 btg
Kawat beton = 12.957 x 0.028 = 0.362796 kg
* Kebutuhan upah : Vol x Koef
Pekerja = 12.957 x 0.0160 = 0.2073 HOK
Tukang besi = 12.957 x 0.0160 = 0.2073 HOK
Kepala Tukang = 12.957 x 0.0016 = 0.0207 HOK
Mandor = 12.957 x 0.0016 = 0.0207 HOK
85,000 1,785,000.00
100,000 400,000.00
100,000 -
120,000 240,000.00
6,998,500.00
GAMBAR RENCANA PRASARANA
LOKASI KEGIATAN
KABUPATEN
PANGANDARAN
KECAMATAN
CIMERAK
DESA
MEKARSARI
JENIS PRASARANA
PEMBANGUNAN JALAN
LOKASI
DUSUN PURNAJAYA RT 04 RW 07
JUDUL GAMBAR
POTONGAN MELINTANG (BEKISTING)
Digambar Oleh
Pelaksana Kegiatan
(Kader Teknik)
Diperiksa dan Disetujui oleh :
Dinas/Instansi terkait dan/atau Tenaga Profesional
(jika tersedia)
KABUPATEN
PANGANDARAN
KECAMATAN
CIMERAK
DESA
MEKARSARI
JENIS PRASARANA
PEMBANGUNAN JALAN
LOKASI
DUSUN PURNAJAYA RT 04 RW 07
JUDUL GAMBAR
TAMPAK ATAS (BEKISTING)
Digambar Oleh
Pelaksana Kegiatan
(Kader Teknik)
KABUPATEN
PANGANDARAN
KECAMATAN
CIMERAK
DESA
MEKARSARI
JENIS PRASARANA
PEMBANGUNAN JALAN
LOKASI
DUSUN PURNAJAYA RT 04 RW 07
JUDUL GAMBAR
POTONGAN MELINTANG
Digambar Oleh
Pelaksana Kegiatan
(Kader Teknik)
GAMBAR RENCANA
KABUPATEN
PANGANDARAN
KECAMATAN
CIMERAK
DESA
MEKARSARI
JENIS PRASARANA
PEMBANGUNAN JALAN
LOKASI
DUSUN PURNAJAYA RT 04 RW 07
JUDUL GAMBAR
PETA LOKASI KEGIATAN
Digambar Oleh
Pelaksana Kegiatan
(Kader Teknik)
Tim Verifikasi
1. Wakil masyarakat 1. __________
2. Pendamping profesional 2. __________
3. Dinas instansi terkait 3. __________
4. __________________________ 4. __________
PERJANJIAN KERJA PEKERJA HARIAN LEPAS
Dalam hal ini bertindak atas nama dan untuk Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Desa Mekarsari selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : Terlampir
Jabatan : Terlampir
Alamat : Terlampir
Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri dan atau bersama-sama untuk atas nama tersebut dalam
lampiran surat ini sebagai satu kesatuan yang tidak terpisahkan selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
(PEKERJA).
Dengan ini PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA telah sepakat untuk membuat Perjanjian Kerja
Pekerja Harian Lepas yang mengikat kedua belah pihak sesuai dengan pasal-pasal di bawah ini:
Pasal 1
JENIS PEKERJAAN DAN TEMPAT KERJA
(1) Pekerjaan yang akan diserahkan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA adalah: Cor Jalan
Dusun berlokasi di: Dusun Purnajaya RT 04 RW 07
(2) Pekerjaan-pekerjaan tertentu yang berubah-ubah dalam hal waktu, tempat, volume dan jenis
pekerjaan akan ditentukan oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan tujuan yang akan dicapai.
(3) PIHAK KEDUA wajib melakukan pekerjaan sesuai dengan ketentuan/arahan dari PIHAK PERTAMA.
(4) PIHAK KEDUA apabila diperlukan bersedia melakukan tugas dan pekerjaan dimana pengaturan dan
penempatannya ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA
Pasal 2
HARI DAN JAM KERJA
(1) Hari dan jam kerja untuk pekerjaan-pekerjaan tertentu yang berubah-ubah sesuai dengan
kebutuhan yang waktunya, akan ditentukan oleh PIHAK PERTAMA sebagaimana dimaksud Pasal 1
ayat (2).
(2) Hari kerja yang dimaksud pada ayat (1) dimulai dari hari Sabtu sampai dengan hari Kamis, Jum'at
dan hari-hari besar keagamaan/nasional libur.
(3) Jam kerja dimulai pukul 08.00 WIB sampai dengan pukul 16.00 WIB, dengan 1 (satu) jam waktu
istirahat mulai pukul 12.00 WIB sampai dengan 13.00 WIB.
(4) Jumlah jam kerja dalam satu hari 8 (delapan) jam dan jumlah hari kerja paling banyak 20 (dua
puluh) hari dalam sebulan.
(5) Apabila PIHAK PERTAMA meminta PIHAK KEDUA untuk bekerja di luar jam kerja
sebagaimana disebut pada ayat (4) maka PIHAK KEDUA berhak mendapat upah lembur, PIHAK
KEDUA mendapatkan 30 %(tiga puluh persen) per jam dari upah harian dengan ketentuan
tambahan jam kerja (lembur) maksimal 3 (tiga) jam dalam satu hari.
Pasal 3
UPAH
(1) PIHAK PERTAMA setuju dan bersedia memberikan upah kepada PIHAK KEDUA setiap hari
kehadiran kerja PIHAK KEDUA dengan rincian sebagai berikut:
a. Upah pekerja sebesar Rp. 85,000.00
b. Upah tukang sebesar Rp. 100,000.00
c. Upah kepala tukang sebasar Rp. 100,000.00
d. Upah mandor sebesar Rp. 120,000.00
(2) Apabila PIHAK KEDUA tidak hadir, dengan alasan apapun maka PIHAK PERTAMA tidak
membayarkan upah harian kepada PIHAK KEDUA.
(3) Pembayaran upah oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dilakukan 1 (satu) kali dalam 1
(satu) minggu yakni pada setiap hari Kamis.
(4) Tambahan upah penambahan jam kerja (lembur) sesuai ketentuan Pasal 2 ayat (5)
Pasal 4
PERATURAN KERJA
Pasal 5
HUBUNGAN KERJA
(1) Hubungan kerja antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA berlaku selama pelaksanaan
kegiatan terhitung sejak perjanjian ini ditandatangani dan berakhir pada sesuai pelaksanaan
kegiatan berakhir.
(2) Apabila pekerjaan tersebut ternyata belum selesai maka kedua belah pihak dapat membuat
pembaruan perjanjian atas kesepakatan tertulis dari kedua belah pihak.
(3) Setiap waktu hubungan kerja antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA dapat diakhiri
bilamana PIHAK KEDUA melanggar ketentuan-ketentuan yang dijelaskan pada Pasal 4 (ayat 3).
Pasal 6
KETENTUAN-KETENTUAN LAIN
(1) Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian Kerja Pekerja Harian Lepas ini akan ditentukan
kemudian dalam suatu addendum yang merupakan bagian tak terpisahkan dari Perjanjian Kerja ini
dengan memperhatikan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
(2) Perjanjian ini dan segala akibat hukumnya, hanya tunduk pada hukum dan ketentuan-ketentuan
yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
(3) Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, maka kedua belah pihak akan
menyelesaikan secara musyawarah untuk mufakat.
(4) Apabila secara musyawarah untuk mufakat tidak memuaskan kedua belah pihak, maka akan
diselesaikan lewat jalur hukum. Untuk maksud tersebut kedua belah pihak memilih tempat
kediaman hukum yang tidak berubah pada Kantor Pengadilan Negeri Ciamis untuk
menyelesaikannya.
Pasal 7
PENUTUP
Demikian perjanjian ini dibuat dan ditandatangani PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang dibuat
dalam rangka 2 (dua) dengan dibubuhi materai secukupnya dan masing-masing mempunyai
kekuatan hukum yang sama, dibuat tanpa adanya paksaan dari pihak manapun dan dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani.
Mengetahui,
Pj. Kepala Desa Mekarsari
Dalam hal ini kami atas nama Masyarakat menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam
rangka Pelaksanaan Pembangunan: Cor Jalan Dusun yang berlokasi di: Dusun Purnajaya RT 04
RW 07 pada prinsipnya Masyarakat mendukung dan sanggup mengadakan Swadaya dalam
bentuk apapun berkaitan dengan Pembangunan tersebut.
Dengan ini menyatakan bahwa kami sebagai penerima pekerjaan: Cor Jalan Dusun yag berlokasi
di: Dusun Purnajaya RT 04 RW 07 kami siap melaksanakan/mengerjakan pekerjaan sampai
selesai.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dan apabila pernyataan ini
tidak benar, saya bersedia bertanggung jawab.
Pada hari ini _________ tanggal ____________ bulan _____________ tahun dua ribu dua puluh satu,
kami yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa telah melaksanakan verifikasi/pemeriksaan
ulang yang terkait kegiatan infrastruktur Desa yang difasilitasi atau didanai oleh Anggaran Pendapatan
dan Belanja Desa (APBDesa) Tahun Anggaran 2023.
Terkait hal tersebut diatas telah dilakukan verifikasi/pemeriksaan atas dokumen berikut ini:
1. Sketsa lokasi kegiatan
2. Dokumen survey teknis
3. Gambar desain
4. Perhitungan volume
5. Survey harga bahan dan alat
6. Kesepakatan pembayaran upah kerja
7. Perhitungan RAB
8. Kajian sederhana mengenai dampak lingkungan
9. Pernyataan hibah lahan dari masyarakat
10. Pernyataan kesanggupan tidak minta ganti rugi
11. Kesanggupan swadaya dan gotong royong
12 Rencana penggunaan alat berat
13. Pernyataan kesiapan warga untuk mengerjakan
14. Data pemanfaat
Berdasarkan hasil verifikasi/pemeriksaan dokumen dimaksud bahwa kegiatan: Cor Jalan Dusun dengan
volume: 245 x (2 x 0,90) 0,12 m yang berlokasi di: Dusun Purnajaya RT 04 RW 07 Desa Mekarsari
Kecamatan Cimerak, Layak / Tidak Layak *) dilaksanakan/difasilitasi dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Desa (APBDesa) Tahun Anggaran 2023.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tim Verifikasi
1. Wakil Masyarakat 1. _______________________
3. ____________________________ 3. _______________________
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak keberatan/tidak menuntut kerugian/biaya apapun
terhadap kerugian berupa bangunan/gedung dan atau tanaman yang terkena dampak kegiatan
pembangunan sarana/prasarana Desa Mekarsari berupa :
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasatanggungjawab
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Alamat :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Alamat :
Bahwa dengan ini saya melepaskan Tanah Hak Milik saya seluas ± ...... m² yang terletak di Desa
Mekarsari Kecamatan Cimerak Kabupetan Pangandaran, dan menyerahkan kepada Penerima Hibah
atau Pihak Kedua yang akan digunakan untuk pembangunan Sarana dan Prasana Desa.
Demikian surat Pelepasan Hak milik Tanah ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani serta tanpa ada paksaan dan atau tekanan dari pihak manapun juga.
Apabila dikemudian hari ada gugatan dari ahli waris saya, maka sepenuhnya saya bertanggung
jawab.
1. _______________ ( ) 1. _______________ ( )
2. _______________ ( ) 2. _______________ ( )
SAKSI-SAKSI:
1. _______________ ( )
2. _______________ ( )
SURAT PERNYATAAN TIDAK ADA HIBAH
Dengan ini saya menegaskan bahwa dalam kegiatan Pembangunan: Cor Jalan Dusun yang
terletak di: Dusun Purnajaya RT 04 RW 07 Desa Mekarsari Kecamatan Cimerak Kabupaten Pangandaran
dinyatakan:
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
serta tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Demikian agar menjadi maklum dan untuk dapat di pergunakan sebagai mana mestinya.
Jenis dampak lingkunan negatif yang paling besar potensi untuk merugikan masyarakat :
Jenis dampak lingkungan negatif yang paling besar kemungkinan untuk timbul dilokasi :