FORM PEMINJAMAN DAN PENGEMBALIAN ALAT

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN PROGRAM SARJANA

FAKULTAS KEDOKTERAN
INSTITUT KESEHATAN DELI HUSADA DELI TUA

Hari/Tanggal : Pukul :
Nama Peminjam : Dosen :
Prodi : Tingkat :
Praktikum :

Kondisi Kondisi
No Nama Alat Jumlah Peminjaman Pengembalian Paraf KET
Baik Rusak Baik Rusak

Atas pengajuan peminjaman alat – alat tersebut di atas, saya bertanggung jawab untuk mengembalikan
alat – alat tersebut setelah dipergunakan dalam keadaan baik dan lengkap. Kami akan mematuhi tata
tertib yang berlaku di laboratorium Fakultas Kedokteran Institut Kesehatan Deli Husada Deli Tua.

Deli Tua,

Petugas Laboratorium Yang Meminjam Alat

( ) (
)
Dosen

(……………………………………… )