RM.2.11/IC.SPenelitian/20...

NRM :
Nama :
JenisKelamian :
Tgl. Lahir :

RSUP H. Adam Malik- FK USU

FORMULIR PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN

(FORMULIR INFORMED CONSENT)
Peneliti Utama : Alfi Syahri

Pemberi Informasi : Alfi Syahri

Penerima Informasi :

Nama Subyek :

Tanggal Lahir (umur) :

Jenis Kelamin :

Alamat :

No. Telp (Hp) :

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI
(diisi dengan bahasa yang dimengerti oleh masyarakat awam)
1 Judul Penelitian Perbandingan Penggunaan Bantal Pasir Dan Cold Pack
Dalam Mencegah Komplikasi Hematoma Pada Pasien
Pasca Cardiac Catheterization Di RSUP Haji Adam
Malik Medan Tahun 2019
2 Tujuan penelitian Tujuan Umum
Menganalisis Perbandingan Penggunaan Bantal Pasir Dan
Cold Pack Dalam Mencegah Komplikasi Hematoma Pada
Pasien Pasca Cardiac Catheterization Di RSUP Haji
Adam Malik Medan Tahun 2019.
Tujuan Khusus
a. Untuk mengetahui Penggunaan Bantal Pasir Dalam
Mencegah Komplikasi Hematoma Pada Pasien Pasca
Cardiac Catheterization Di RSUP Haji Adam Malik
Medan Tahun 2019
b. Untuk Mengetahui Penggunaan Cold Pack Dalam
Mencegah Komplikasi Hematoma Pada Pasien Pasca
Cardiac Catheterization Di RSUP Haji Adam Malik
Medan Tahun 2019.
3 Cara & Prosedur Prosedur menggunakan bantal pasir
Penelitian Setelah dilakukan pelepasan femoral sheath (tempat
penusukan) dengan penekanan manual lalu diberikan
penekanan mekanik dengan menggunakan bantal pasir 2,5
kg selama 6 jam pada kelompok control. Setelah
pencabutan pasien harus bed rest (dalam keadaan
 terbaring) selama 8 jam dengan salah satu kaki tempat
penusukan tidak boleh di tekuk. Kemudian pasien di pantau
setiap jam selama 24 jam untuk melihat kejadian
lebam/keruskan pembuluh darah/jaringan dengan
menggunakan penggaris yang dibersihkan dengan alkohol
terlebih dahulu dan peniliti yang mengukur menggunakan
sarung tangan.

Prosedur menggunakan (ice gell / dingin)

Setelah dilakukan pelepasan femoral sheath (tempat
penusukan) dengan penekanan manual lalu diberikan
penekanan mekanik dengan menggunakan cold pack (ice
gell / dingin) selama 20 menit pada kelompok eksperimen.
Setelah pencabutan pasien harus bed rest (dalam keadaan
terbaring) selama 8 jam dengan salah satu kaki tempat
penusukan tidak boleh di tekuk. Kemudian pasien di
observasi setiap jam selama 24 jam untuk melihat kejadian
hematoma dengan menggunakan penggaris yang
dibersihkan dengan alhkohol terlebih dahulu dan peneliti
yang mengukur menggunakan sarung tangan.

NB : Pasien dalam keadaan tidur tidak dibenarkan untuk

diganggu dan pengukuran di lanjutkan setelah pasien
bangun.
4 Jumlah Subyek Sampai sampel terpenuhi
5 Waktu Penelitian April - Mei 2019
6 Manfaat penelitian Penelitian ini diharapkan dapat mencegah lebam/keruskan
termasuk manfaat bagi pembuluh darah/jaringan pada area penusukan femoral
subyek sheat setelah dilakukannya tindakan kateterisasi jantung.
7 Risiko & efek samping Pada penelitian ini tidak menimbulkan resiko
dalam penelitian
8 Ketidak nyamanan Bagi pasien yang menggunakan bantal pasir akan merasa
subyek penelitian berat dan tidak nyaman pada area penekanan.
9 Perlindungan Subjek Seluruh pasien yang menjadi sampel pada penelitian ini
Rentan akan dilidungi haknya dan tidak mengikutsertakan pasien
yang beresiko (anak-anak, ibu hamil dan pasien dengan
penurunan kesadaran
10 Kompensasi bila Karena penelitian ini tidak menimbulkan resiko/efek
terjadi efek samping samping jadi tidak kompensasi yang diberikan
11 Alternatif Penanganan Tidak ada
bila ada
12 Penjagaan kerahasiaan Seluruh data yang didapatkan peneliti akan dijaga
Data kerahasiaannya sebaik mungkin.
13 Biaya Yang Semua biaya pada penelitian ini ditanggung oleh peneliti
ditanggung oleh
subyek
14 Insentif bagi subyek Tidak ada

15 Nama & alamt peneliti Alfi Syahri

serta nomor telepon Rumdis TNI AU jalan polonia, komplek flamingo blok O-6
yang bisa dihubungi 082277817070
Inisial Subyek : …………
Setelah mendengarkan penjelasan pada halaman I dan 2 mengenai penelitian yang akan dilakukan
oleh: ALFI SYAHRI

Dengan judul : Perbandingan Penggunaan Bantal Pasir Dan Cold Pack Dalam Mencegah
Komplikasi Hematoma Pada Pasien Pasca Cardiac Catheterization Di RSUP Haji Adam Malik
Medan Tahun 2019.

Informasi tersebut sudah saya pahami dengan baik. Dengan menandatangani formulir ini saya
menyetujui untuk diikutsertakan dalam penelitian di atas dengan suka rela tanpa paksaan dari pihak
manapun. Apabila suatu waktu saya merasa dirugikan dalam bentuk apapun, saya berhak membatalkan
persetujuan ini.

---------------------------------------------- -------------------------------------------
Nama dan Tanda Tangan Subyek Tanggal

----------------------------------------------

Nama dan Tanda Tangan saksi/wali

----------------------------------------------

Nama dan Tanda Tangan Peneliti

Ket : Tanda Tangan saksi/wali diperlukan bila subyek tidak bisa baca tulis, penurunan kesadaran,
mengalami gangguan jiwa dan berusia dibawah 18 tahun.
 REKAPAN INFORMED CONSENT PENELITIAN

NAMA PENELITI :
INSTANSI/DEPART. :
NO. HP :

NO NAMA PASIEN NO. REKAM TEMPAT TGL. PENGAMBILAN KETERANGAN

MEDIS PENELITIAN SAMPEL