‘SURAT PERNYATAAN
‘Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Niken Oktaria Agustin
‘Tempat dan Tanggal Lahir : Bengkulu, 15 Oktober 1997
Agama : Islam
Alamat 1 Jl, Arraw No.07 RT.007 RW.002 Kelurahan Sumur Meleleh
Kecamatan Teluk Segara Kota Bengkulu
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudahmempunyai kekuatan hukum tetap karena molakukan tindak pidana penjara 2
(Gua) tahun atau tebin;
2. Tidak pernah diberhentixan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, calon PPPK atau PPP, Prajurt Tentara
"Nasional Indonesia, anggota kepalsian Negara Republik Indonesia, atau dberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (lermasuk pegawai Badan Usaha Milk
Negara atau Badan Usaha Milk Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, CPPPK, PPK, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4, Tidak menjadi anggota atau pengurus parta polik atau teribat politk prakts;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
Negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah
Demikian pemyataan ini saya buat dengan sesunguhnya, dan saya bersedia dituntut di
Pengadian serta bersedia menerima sogala lindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Bengkulu, 4 Oktober 2023
Yang membuat pemyataan,
Niken Oktaria Agustin