ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA

FORM A.DP-10

PENGAWASAN PEMILIH TMS

1. Identitas Pengawas
Nama Petugas Pengawas BAIHAKI
Jabatan Pengawas Pemilu PKD PETUNG
No HP 081357412930
Kelurahan PETUNG RT 10 RW 05
Kecamatan PAKEM
Kab/Kota BONDOWOSO
Provinsi JAWA TIMUR

2. Pengawasan Pemilih TMS Pasca Penetapan DPT Masih Masuk DPT

Rekapitulasi jumlah pemiih yang tidak memenuhi syarat

Jumlah Pemilih yang

DESA NO. TPS Jumlah Pemilih yang Jumlah Pemilih Jumlah pemilih
Jumlah Pemilih yang tidak dikenali Jumlah Pemilih yang meninggal (sudah memiliki suket) meninggal (belum memiliki
anggota TNI yang anggota Polri dibawah umur
suket)

1 2 3 4 5 6
PETUNG 1 0 0 0 0 0 0
PETUNG 2 0 0 0 0 0 0
PETUNG 3 0 0 0 0 0 0
PETUNG 4 0 0 0 0 0 0
PETUNG 5 0 0 0 0 0 0
PETUNG 6 0 0 0 0 0 0
PETUNG 7 0 0 0 0 0 0
PETUNG 8 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

3. BY NAME BY ADDRESS PEMILIH TMS

No TPS No KK NIK Nama Tempat lahir Tgl lahir Usia L/P

1
2
3
4
5
6
7
8
Jumlah Pemilih
ganda

7
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 Keterangan
Kabupaten/ Ragam (diisi angka
Pekerjaan Status Perkawinan Alamat Kelurahan Kecamatan
Kota Disabilitas kriteria
pemilih 1 s.d 7)
 ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA
FORM A.DP-8

PENGAWASAN PENYUSUNAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTb) DAN DAFTAR PEMILIH

1. Identitas Pengawas
Nama Petugas Pengawas BAIHAKI
Jabatan Pengawas Pemilu PKD PETUNG
No HP 081357412930
Kelurahan PETUNG RT 10 RW 05
Kecamatan PAKEM
Kab/Kota BONDOWOSO
Provinsi JAWA TIMUR

2. Pengawasan Jumlah Pemilih Pindah Memilih

Periode
Pengawasan 1 Jumlah Pemilih Jumlah Pemilih
No No. TPS
oktober s/d 31 Pindah Masuk Pindah Keluar
oktober 2023
1 1 0 0
2 2 0 0
3 3 0 0
4 4 0 0
5 5 0 0
6 6 0 0
7 7 0 0
8 8 0 0

3. Pengawasan Jumlah DPTb berdasarkan Alasan Pindah Memilih

Jumlah Pemilih Pind

No. No. TPS

 No. No. TPS Menjalankan tugas di
Mendampingi keluarga
tempat lain pada hari Menjalani rawat inap
menjalani rawat inap
pemungutan suara

1 1 1 2 3
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8

4. Pengawasan Jumlah Pendaftar Pindah Memilih berdasarkan alasan selain yang disebutkan dalam Pasal 116 ayat (3

Jumlah Pendaftar Pindah Memilih berdasarkan alasan selain yang disebutkan d

No. No. TPS
ayat (3) dan pasal 120 ayat (3) PKPU No 7 tahun 2022

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
5. Jumlah Pemilih Khusus (DPK)
Jumlah Pemilih
No No. TPS
Khusus
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
 7 7
8 8
6. Jumlah pemilih DPTb dan DPK Melebihi 2% Ketersediaan Surat Suara Cadangan

Jumlah
Ketersediaan
Jumlah Pemilih
No No. TPS Jumlah DPT Surat Suara
DPTb dan DPK
Cadangan (2%
dari DPT)

1 1 274 5 0
2 2 277 6 0
3 3 284 6 0
4 4 292 6 0
5 5 267 5 0
6 6 280 6 0
7 7 281 6 0
8 8 166 3 0

7. By Name By Address (BNBA) Pemilih Khusus (DPK)

No KK NIK Nama Tempat Lahir Tgl Lahir

1. Pemilih sudah memiliki KTP-El belum masuk DPT

8. Pemilih Potensial:

No KK NIK Nama Tempat Lahir Tgl Lahir

 · Kriteria Pemilih Potensial:
1. Pemilih berusia lebih 17 Tahun non KTP-El
2. Pemilih berusia 17 Tahun pada saat 14 Februari 2024 (Pemilih Pemula)
3. Pemilih dibawah umur sudah atau pernah menikah belum masuk DPT
4. Pemilih TNI/Polri sudah purna saat 14 Februari 2024 belum masuk DPT (memiliki Suket)
5. Pemilih TNI/Polri sudah purna saat 14 Februari 2024 belum masuk DPT (belum memiliki Suket)
6. lainnya

9. By Name By Address (BNBA) Pemilih DPTb

Nama Usia L/P Pekerjaan Status Perkawinan

HAN/DESA

DPTb) DAN DAFTAR PEMILIH KHUSUS (DPK)

Jumlah Pemilih Pindah Memilih berdasarkan Alasan Pindah Memilih

 Menjadi tahanan
Penyandang disabilitas di rumah tahanan Tugas belajar/
yang menjalani Menjalani atau LP, atau menempuh Bekerja di
Tertimpa
perawatan di panti rehabilitasi terpidana yang pendidikan Pindah domisili luar
bencana alam
sosial atau panti narkoba sedang menjalani menengah atau domisilinya
rehabilitasi hukuman penjara tinggi
atau kurungan

4 5 6 7 8 9 10

tkan dalam Pasal 116 ayat (3) dan pasal 120 ayat (3) PKPU No 7 tahun 2022

asan selain yang disebutkan dalam Pasal 116

) PKPU No 7 tahun 2022
Jumlah pemilih
DPTb dan DPK
melebihi 2%
ketersediaan
surat suara
cadangan
(YA/TIDAK)

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK

Kelurahan
Status
Usia L/P Pekerjaan Alamat Kecamatan
Perkawinan /Desa

Kelurahan
Status
Usia L/P Pekerjaan Alamat Kecamatan
Perkawinan /Desa
memiliki Suket)

Kelurahan TPS Asal

Tanggal
Alamat /Desa Kecamatan Kab/Kota Pendaftaran
No TPS Kelurahan /Desa
Pindah Memilih
 Pemilih
Pindah
Masuk/Keluar

11
 TPS Tempat Memilih
Kab/ Kota
No TPS Kelurahan/Desa Kecamatan Kab/Kota Provinsi

TPS Tempat Memilih Keterangan

(diisi angka
Kab/ Kota
No TPS Kelurahan/Desa Kecamatan Kab/Kota Provinsi kriteria
pemilih)
TPS Asal TPS Tujuan Pindah
Kelurahan
Kecamatan Kab/Kota Provinsi No TPS Kecamatan Kab/Kota Provinsi
/Desa
Kode Kriteria 1 s.d
10 (ditulis angka)
ALAT KERJA PENGAWAS PEMILU KELURAHAN / DESA
FORM A1.DP-12

PENGAWASAN KETAATAN PROSEDUR PELAYANAN PENDAFTARAN PINDAH MEMILIH

1. Identitas Pengawas
Nama Pengawas BAIHAKI
Jabatan Pengawas Pemilu PKD PETUNG
No HP 081357412930
Kecamatan PAKEM
Kab/Kota BONDOWOSO
Provinsi JAWATIMUR

2. Petugas Pelayanan Pindah Memilih di Tingkat Kecamatan Melayani Pindah Memilih Tidak Sesuai Prosedur (Data
Pengawas Pemilu melakukan pengawasan melekat terhadap pelayanan Pindah Memilih)

a. Identitas Petugas yang Melayani Pindah Memilih

Tanggal Pengawasan Melekat 1 OKTOBER 31 OKTOBER

Nama Petugas SUNOTO
Jabatan Petugas KETUA PPS PETUNG
Kecamatan PAKEM
Kab/Kota BONDOWOSO
Provinsi JAWATIMUR

b. Pengawasan Pelayanan Pindah Memilih Ditingkat Panwascam

Periode Pengawasan Melakat (1 oktober s.d. 31 oktober 2023)

Jumlah Petugas tidak Melayani Pinda

Memilih Sesuai Prosedur Ditingkat PP
No. Aspek
Sunoto Lilis
YA YA
1. Tidak memeriksa kepastian pemilih sudah terdaftar dalam DPT - -
Tidak melakukan pencermatan terhadap kesesuaian identitas dalam
2. - -
DPT dengan KTP-el atau KK

Tidak meminta pemilih untuk menyerahkan dokumen bukti dukung

3. - -
alasan pemilih terdaftar dalam DPT untuk pindah memilih

Tidak memeriksa kelengkapan dokumen bukti dukung alasan

4. - -
pemilih terdaftar dalam DPT untuk pindah memilih
Tidak mengunggah dokumen bukti dukung alasan pemilih terdaftar
5. - -
dalam DPT untuk pindah memilih ke Sidalih
Tidak memberikan formulir Model A-Surat Pindah Memilih kepada
6. - -
Pemilih DPTb
 Tidak menyusun DPTb dengan menggunakan Formulir Model A-
7. - -
Daftar Pemilih Pindahan

8. Tidak mencoret Pemilih yang terdaftar dalam DPTb dari DPT asal - -

Tidak melakukan rekapitulasi DPTb dengan menggunakan formulir

9. - -
Model A-Rekap Pemilih Pindahan
Memasukan pemilih DPTb dan DPK yang tidak sesuai ketentuan
10. - -
peraturan perundang-undangan

c. Pengawasan Pelayanan Pindah Memilih Ditingkat Pawascam

Periode Pengawasan Melakat (1 oktober s.d. 31 oktober 2023)
Petugas tidak Melayani Pindah Mem
No. Aspek Ditingkat PPS
YA TIDAK

1. Tidak memeriksa kepastian pemilih sudah terdaftar dalam DPT - -

Tidak melakukan pencermatan terhadap kesesuaian identitas dalam

2. - -
DPT dengan KTP-el atau KK
Tidak meminta pemilih untuk menyerahkan dokumen bukti dukung
3. - -
alasan pemilih terdaftar dalam DPT untuk pindah memilih
Tidak memeriksa kelengkapan dokumen bukti dukung alasan
4. - -
pemilih terdaftar dalam DPT untuk pindah memilih
Tidak mengunggah dokumen bukti dukung alasan pemilih terdaftar
5. - -
dalam DPT untuk pindah memilih ke Sidalih
Tidak memberikan formulir Model A-Surat Pindah Memilih kepada
6. - -
Pemilih DPTb
Tidak menyusun DPTb dengan menggunakan Formulir Model A-
7. - -
Daftar Pemilih Pindahan

8. Tidak mencoret Pemilih yang terdaftar dalam DPTb dari DPT asal - -

Tidak melakukan rekapitulasi DPTb dengan menggunakan formulir

9. - -
Model A-Rekap Pemilih Pindahan
Memasukan pemilih DPTb dan DPK yang tidak sesuai ketentuan
10. - -
peraturan perundang-undangan
k Sesuai Prosedur (Data didapat pada saat
n Pindah Memilih)

OKTOBER

TUNG

as tidak Melayani Pindah

ai Prosedur Ditingkat PPS

Fadila
YA
-

-
 -

k Melayani Pindah Memilih Sesuai Prosedur

Ditingkat PPS
Waktu Keterangan
Tidak ada
-
pendaftar DPTB

Tidak ada
-
pendaftar DPTB
Tidak ada
-
pendaftar DPTB
Tidak ada
-
pendaftar DPTB
Tidak ada
-
pendaftar DPTB
Tidak ada
-
pendaftar DPTB
Tidak ada
-
pendaftar DPTB
Tidak ada
-
pendaftar DPTB
Tidak ada
-
pendaftar DPTB
Tidak ada
-
pendaftar DPTB