Format DN. 03.

A
PPS :
Alamat :

BUKTI PENERIMAAN
Nomor : …....................................................

SUDAH TERIMA DARI : SEKRETARIS PPS ….................................................................................................

UANG SEBESAR : …..................................................................................................................................
…..................................................................................................................................
…..................................................................................................................................

Rp. …...........................................................

UNTUK KEPERLUAN : PEMBIAYAAN KEGIATAN BADAN ADHOC PENYELENGGARA PEMILU DI

KPPS …....................................................................................................................
DENGAN RINCIAN DI BAWAH INI :

NO URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH

1 Honorarium Rp.
2 Belanja bahan Rp.
3 Belanja non operasional lainnya Rp.
4 Dst Rp.
JUMLAH Rp. 0

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Sekretaris PPS Ketua KPPS …......................................
.............................................

............................................. ….............................................................

Mengetahui,
Ketua PPS …...................................................

…............................................................
 Format DN. 03.B

KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN TEBO

Jl. Lintas Tebo Bungo KM 2,5 MUARA TEBO
Telp. Email.kab_tebo@kpu.go.id

BUKTI PENERIMAAN
Nomor : …............................................

SUDAH TERIMA DARI : SEKRETARIS KPU KABUPATEN TEBO

UANG SEBESAR : Tujuh Juta Tiga Ratus Lima Ratus Ribu Rupiah

Rp. 7.350.000.-

UNTUK KEPERLUAN : PEMBIAYAAN KEGIATAN BADAN ADHOC PENYELENGGARA PEMILU DI

PPS DESA MUARA SEKALO
DENGAN RINCIAN DI BAWAH INI :

NO URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH

1 Honorarium Rp. 7,350,000
2 Belanja bahan Rp.
3 Belanja non operasional lainnya Rp.
4 Dst Rp. -
JUMLAH Rp. 7,350,000

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Bendahara Pengeluaran Sekretaris PPS DESA MUARA SEKALO
KPU Kabupaten Tebo

GUSMALINI SETYA EKA PERWIRA

Mengetahui,
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
KPU KABUPATEN TEBO

PAISOL
 Format DN. 03.C

KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN TEBO

Jl. Lintas Tebo Bungo KM 2,5 MUARA TEBO
Telp. Email.kab_tebo@kpu.go.id

BUKTI PENERIMAAN
Nomor : …............................................................

SUDAH TERIMA DARI : SEKRETARIS KPU KABUPATEN TEBO

UANG SEBESAR : …..................................................................................................................................
…..................................................................................................................................
…..................................................................................................................................

Rp. ….........................................................

UNTUK KEPERLUAN : PEMBIAYAAN KEGIATAN BADAN ADHOC PENYELENGGARA PEMILU DI

PPK …....................................................................................................................
DENGAN RINCIAN DI BAWAH INI :

NO URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH

1 Honorarium Rp.
2 Belanja bahan Rp.
3 Belanja non operasional lainnya Rp.
4 Dst Rp.
JUMLAH Rp. 0

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Bendahara Pengeluaran Sekretaris PPK
KPU Kabupaten Tebo Kecamatan …..............................................

GUSMALINI ….............................................................

Mengetahui,
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
KPU KABUPATEN TEBO

PAISOL
 Format DN. 04

SEKRETARIAT PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA MUARA SEKALO

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)

BULAN : FEBRUARI
NOMOR : 01/SPTJB/I/2023
TANGGAL : 1 Maret 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SETYA EKA PERWIRA

NIP : ….........................................................................................................
Jabatan : SEKRETARIS
Kelurahan/Desa : MUARA SEKALO
Kecamatan : SUMAY
Kabupaten : TEBO

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bertanggung jawab atas penggunaan dana Pemilu bulan februari tahun 2023 sebesar Rp 9.350.000
sebagaimana terdapat pada daftar lampiran SPTJB ini untuk keperluan pelaksanaan kegiatan Pemilu sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
2. Berdasarkan lampiran SPTJB ini, masih terdapat sisa dana Pemilu yang belum dipergunakan sebesar
Rp…………….
3. Apabila di kemudian hari terdapat dana Pemilu yang belum dipergunakan dan mengakibatkan kekurangan
dalam pertanggungjawabannya, maka kami bersedia untuk menyetor kekurangan tersebut ke Kas Negara.
4. Apabila di kemudian hari penggunaan dana Pemilu tersebut tidak sesuai dengan ketentuan dan mengakibatkan
kerugian bagi Negara, maka kami bersedia untuk mengembalikan dan menyetor kerugian negara ke Kas
Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Muara Sekalo, 1 Maret 2023
Sekretaris PPS Desa Muara Sekalo

SETYA EKA PERWIRA

 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)
BULAN FEBRUARI TAHUN 2023
NOMOR 01/SPTJB/I/2023 TANGGAL 1 MARET 2023

Jumlah dana yang Jumlah Dana yang Jumlah Dana yang Jumlah Dana yang
Sisa Dana s.d. Bulan
No Uraian sudah diteima s.d sudah Dibelanjakan sudah Dibelanjakan sudah Dibelanjakan
Ini
bulan ini s.d. Bulan Lalu pada Bulan Ini s.d Bulan Ini

a b c d e f=d+e g=c-f
1 Honorarium )* 7,350,000 7,350,000 7,350,000 -
2 Belanja bahan )* 800,000 800,000 800,000 -
3 Belanja non operasional lainnya )* 1,200,000 1,200,000 1,200,000 -
4 dst - -
JUMLAH 9,350,000 - 9,350,000 9,350,000 -
)* contoh uraian

Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) ini dibuat dengan sebenar-benarnya disertai dengan bukti pengeluaran yang sah
sebagaimana terlampir dan merupakan satu kesatuan dengan SPTJB.

Muara Sekalo, 1 Maret 2023

Sekretaris PPS Desa Muara Sekalo

SETYA EKA PERWIRA

 Format DN. 05.A

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA MUARA SEKALO

SURAT TUGAS
Nomor : 01/pps-ms/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua PPS, dengan ini memberikan tugas kepada:

1. Nama : Efriza
Jabatan : Ketua PPS
PPS : Desa Muara Sekalo

2. Nama : Aini
Jabatan : Anggota PPS
PPS : Desa Muara Sekalo

3. Nama : Duwi Yurningsih

Jabatan : Anggota PPS
PPS : Desa Muara Sekalo

Untuk melaksanakan tugas ke Sekretariat PPK Sumay yang akan dilaksanakan :

Tanggal : 2/5/2023
Dalam rangka : BINTEK SIDALIH (E.Coklit) Panitia Pemungutan Suara (PPS) Se Kecamatan Sumay
di Aula Kantor Camat Sumay

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Muara Sekalo

Pada Tanggal : 04/02/2023
Ketua PPS Muara Sekalo

EFRIZA
 Format DN.05.B

PPK/PPS/KPPS ….................................................................

KUITANSI DAN BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN TUGAS

Nomor : …...................................

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

SUDAH TERIMA DARI : Sekretaris PPK/PPS, Ketua KPPS ….................................................................
UANG SEBESAR : Rp. 150.000
Seratus lima puluh ribu rupiah
GUNA PEMBAYARAN : Bantuan transpor ke Sekretariat PPK Sumay di Teluk Singkawang
Sesuai dengan Surat Tugas Ketua PPS Desa Muara Sekalo Nomor
01/pps-ms/2023 Tanggal 5 februari 2023

NAMA : …..........................................................................
JABATAN : …..........................................................................
Melaksanakan tugas/pekerjaan dalam
rangka ..................................................................................................................................................................
............................................................................
PADA TANGGAL : …..........................................................................
TUJUAN TEMPAT : …..........................................................................

Dengan rincian sebagai berikut :

NO URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH
1 Bantuan transpor
Selama ….......... Hari x Rp…...................... Rp.
JUMLAH Rp.

Yang Membayar
Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS Yang melakukan perjalanan
….............................................................

…............................................................. …..................................................

Berangkat dari : ….................................................. Tiba di : ….......................................

Pada tanggal : ….................................................. Pada Tanggal : ….......................................
ke/menuju : ….................................................. Jabatan …............................................................
Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS
…....................................................................

….................................................................... …..........................................................................
Berangkat dari : ….................................................. Tiba di : ….......................................
Pada tanggal : ….................................................. Pada Tanggal : ….......................................
ke/menuju : ….................................................. " Perjalanan telah diperiksa dan disetujui"
Jabatan …................................................................................. Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPP
….......................................................................

….................................................................... …..........................................................................
 Format DN.07.A
DAFTAR NOMINATIF
PEMBAYARAN UANG HONORARIUM PPS DESA MUARA SEKLAO
BULAN FEBRUARI. TAHUN 2023
SESUAI DENGAN KEPUTUSAN NOMOR 04/pps.................. TANGGAL…..............................................
SESUAI DENGAN KEPUTUSAN NOMOR sekretariat............ TANGGAL…..............................................

BESARAN HONOR
NO NAMA PENERIMA KEDUDUKAN GOL NOMOR NPWP NOMOR REKENING
BRUTO FOT PAJAK BERSIH
1 EFRIZA KETUA PPS Rp. Rp. Rp. 1.500.000 2292 0100 7993 506
2 AINI ANGGOTA PPS Rp. Rp. Rp. 1.300.000
3 DUWI YURNINGSIH ANGGOTA PPS Rp. Rp. Rp. 1.300.000 2292 0100 7995 508
4 SETYA EKA PERWIRA SEKRETARIS PPS Rp. Rp. Rp. 1.150.000 60.797.292.4-332.000 2292 0100 7996 504
5 RIO SAPUTRA STAF PPS Rp. Rp. Rp. 1.050.000 2292 0100 7997 500
6 EFRIYANSAH STAF PPS Rp. Rp. Rp. 1.050.000
7 Rp. Rp. Rp.
8 Rp. Rp. Rp.
JUMLAH Rp. Rp. Rp.

Muara Sekalo, 1 Maret 2023

Mengetahui / Menyetujui :
Ketua PPK/PPS Sekretaris PPS Muara Sekalo
…......................................................... ….....................................................................

…......................................................... SETYA EKA PERWIRA

 Format DN.07.B
DAFTAR NOMINATIF
PEMBAYARAN UANG HONORARIUM PANTARLIH, KPPS, PETUGAS KETERTIBAN TPS….. KEL/DESA ……………. KECAMATAN ………………….
BULAN …........................................ TAHUN ….......................................
SESUAI DENGAN KEPUTUSAN NOMOR ….................................. TANGGAL…..............................................

BESARAN HONOR
NO NAMA PENERIMA KEDUDUKAN GOL NOMOR NPWP TANDA TERIMA
BRUTO FOT PAJAK BERSIH
1 Rp. Rp. Rp. 1
2 Rp. Rp. Rp. 2
3 Rp. Rp. Rp. 3
4 Rp. Rp. Rp. 4
5 Rp. Rp. Rp. 5
6 Rp. Rp. Rp. 6
7 Rp. Rp. Rp. 7
dts Rp. Rp. Rp. 8
JUMLAH Rp. Rp. Rp.

….........................................., ….............................2023
Mengetahui / Menyetujui :
Ketua PPS Sekretaris PPS Ketua KPPS/Pantarlih
…......................................................... …................................................ ….....................................................................

…......................................................... …................................................ ….....................................................................

 Format DN.08

KUITANSI
Nomor : …............................................................

Sudah terima dari : Sekretaris PPS Desa Muara Sekalo

Uang sejumlah : Rp. 150.000
Terbilang : .......................................................................................................................................
uang pembayaran : Belanja ATK
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

…..........., ….......................2023
Penerima

JAMAL
Alamat : Teluk Singkawang
Nomor Telp./HP. : 0853-

Staf Sekretariat Urusan Keuangan Setuju dibayar,

PPK/PPS/Ketua KPPS Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS
…............................................................. ….............................................................

…............................................................. ….............................................................