JADWAL PEMERIHARAAN PRASARANA UPTD PUSKESMAS ABANG I

KLASIFIKASI
BULAN / TANGGAL KET
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGUS SEPT OKT NOP DES
Pemeliharaan 2/2/2022 6/6/2022 10/10/2022
Gedung
Pemeliharaan
1/3/2022 3/5/2022 5/5/2022 7/13/2022 9/14/2022 12/12/2022
kelistrikan
Pemeliharaan
Ventilasi Puskesmas 4/4/2022 8/8/2022 11/11/2022
Pemeliharaan Air 2/17/2022 6/16/2022 10/13/2022
bersih
Pemeliharaan sitem
1/13/2022 3/16/2022 5/5/2022 7/20/2022 9/21/2022 12/15/2022
komunikasi
Pemeliharaan sitem
Gas medik 4/14/2022 8/8/2022 11/11/2022
Pemeliharaan 2/24/2022 6/23/2022 10/20/2022
Proteksi Petir
Pemeliharaan
Proteksi Kebakaran
Pemeliharaan
Pngendalian 3/29/2022 5/18/2022 7/27/2022 9/28/2022 12/22/2022
Kebisingan

Pemeliharaan
Transportasi Vertikal

Pemeliharaan IPAL 4/20/2022 8/24/2022 11/17/2022

Mengetahui Abang , 01 Januari 2022

Kepala UPTD Puskesmas Abang I Pengurus Barang

dr. I Komang Suwirta,S.Ked. I KETUT SUMEADNYANA

NIP : 19780610 200604 1 009 NIP. 19661231 198703 1 102

 Hasil Pemantauan Alat non medis Puskesmas Abang I

Kreteria Kebersihan
Berfungsi
Tanggal Lokasi Nama alat Identifikasi Masalah
baik RR RS RB debu bercak karatan
ya Tidk ya Tidk ya Tidk ya Tidk ya Tidk ya Tidk ya Tidk ya Tidk

21/12/2016 Pos Penebel Kursi duduk

21/12/2016 Pos Penebel Kursi duduk
21/12/2016 Pos Penebel Kursi duduk
21/12/2016 Pos Penebel Kursi duduk
21/12/2016 Pos Penebel Lemari buku
21/12/2016 Pos Penebel Lemari obat
21/12/2016 Pos Penebel Meja 1/2 biro
21/12/2016 Pos Penebel Meja kecil
21/12/2016 Pos Penebel Meja kecil

21/12/2016 Pos Penebel Senter

21/12/2016 Pos Penebel Meja

Poskesdes
21/12/2016 Kursi Tunggu
Bolangan
Poskesdes
21/12/2016 Meja 1/2 biro
Bolangan
21/12/2016 Poskesdes Bolangan Almari tanpa pintu 8 kotak
Poskesdes
21/12/2016 Kursi plastik sandaran
Bolangan
Poskesdes
21/12/2016 Kursi plastik sandaran
Bolangan
Poskesdes
21/12/2016 Kursi plastik sandaran
Bolangan
Poskesdes
21/12/2016 Kursi plastik sandaran
Bolangan
Poskesdes
21/12/2016 Kursi plastik sandaran
Bolangan
Poskesdes
21/12/2016 Kursi plastik sandaran
Bolangan
Poskesdes
21/12/2016 Lemari Instrumen
Bolangan
 Kreteria Kebersihan
Berfungsi
Tanggal Lokasi Nama alat Identifikasi Masalah
baik RR RS RB debu bercak karatan
ya Tidk ya Tidk ya Tidk ya Tidk ya Tidk ya Tidk ya Tidk ya Tidk
Poskesdes
21/12/2016 Meja 1/2 biro
Bolangan
Poskesdes
21/12/2016 Bolangan Senter
21/12/2016 Pustu Babahan Kereta dorong

Pustu Babahan Kursi lipat

21/12/2016
21/12/2016 Pustu Babahan Lemari kaca
21/12/2016 Pustu Babahan Meja 1/2 biro
21/12/2016 Pustu Babahan Meja 1/2 biro
21/12/2016 Pustu Babahan Rak arsip

21/12/2016 Pustu Biaung Kursi duduk

21/12/2016 Pustu Biaung Kursi duduk
21/12/2016 Pustu Biaung Kursi duduk
21/12/2016 Pustu Biaung Kursi duduk
21/12/2016 Pustu Biaung Kursi tunggu pasen
21/12/2016 Pustu Biaung Lemari obat
21/12/2016 Pustu Biaung Meja ½ biro
21/12/2016 Pustu Biaung Meja ½ biro
21/12/2016 Pustu Biaung Rak plastik
21/12/2016 Pustu Biaung Almari Obat
21/12/2016 Pustu Biaung Kursi duduk
21/12/2016 Pustu Biaung Senter

Pustu Buruan Kursi plastik sandaran

21/12/2016
21/12/2016 Pustu Buruan Kursi plastik sandaran
21/12/2016 Pustu Buruan Kursi plastik sandaran
21/12/2016 Pustu Buruan Kursi tunggu pasen
21/12/2016 Pustu Buruan Kursi tunggu pasen
21/12/2016 Pustu Buruan Lemari obat
21/12/2016 Pustu Buruan Meja 1/2 biro
 Kreteria Kebersihan
Berfungsi
Tanggal Lokasi Nama alat Identifikasi Masalah
baik RR RS RB debu bercak karatan
ya Tidk ya Tidk ya Tidk ya Tidk ya Tidk ya Tidk ya Tidk ya Tidk
21/12/2016 Pustu Buruan Meja tulis

21/12/2016 Pustu Buruan Rak kecil

21/12/2016 Pustu Buruan Meja 1/2 biro

21/12/2016 Pustu Buruan Senter
21/12/2016 Pustu Jatiluwih Kursi kayu
21/12/2016 Pustu Jatiluwih Kursi Lipat
21/12/2016 Pustu Jatiluwih Kursi lipat

21/12/2016 Pustu Jatiluwih Kursi lipat

21/12/2016 Pustu Jatiluwih Kursi pasen

21/12/2016 Pustu Jatiluwih Kursi pasen

21/12/2016 Pustu Jatiluwih Meja kerja 1/2 biro

21/12/2016 Pustu Jatiluwih Meja kerja 1/2 biro
21/12/2016 Pustu Jatiluwih Almari tempat obat dari kaca
21/12/2016 Pustu Jatiluwih Troli dari kayu
21/12/2016 Pustu Mengesta Kursi tunggu
21/12/2016 Pustu Mengesta Meja 1/2 biro
21/12/2016 Pustu Mengesta Meja 1/2 biro
21/12/2016 Pustu Mengesta Meja 1/2 biro
21/12/2016 Pustu Mengesta Rak kecil
21/12/2016 Pustu Mengesta Almari Tempat obat
21/12/2016 Pustu Mengesta Kursi lipat
21/12/2016 Pustu Mengesta Kursi lipat
21/12/2016 Pustu Mengesta Kursi plasstik sandaran
21/12/2016 Pustu Mengesta Kursi plasstik sandaran
21/12/2016 Pustu Mengesta Kursi plasstik sandaran
21/12/2016 Pustu Mengesta Kursi tunggu
21/12/2016 Pustu Mengesta Meja 1/2 biro
21/12/2016 Pustu senganan Kursi duduk panjang

Pustu senganan Kursi duduk panjang

21/12/2016
 Kreteria Kebersihan
Berfungsi
Tanggal Lokasi Nama alat Identifikasi Masalah
baik RR RS RB debu bercak karatan
ya Tidk ya Tidk ya Tidk ya Tidk ya Tidk ya Tidk ya Tidk ya Tidk
21/12/2016 Pustu senganan Lemari obat
21/12/2016 Pustu senganan Meja 1/2 biro
21/12/2016 Pustu senganan Meja 1/2 biro
21/12/2016 Pustu senganan Meja periksa pasen
21/12/2016 Pustu senganan Rak arsip
21/12/2016 Pustu senganan Rak arsip
21/12/2016 Pustu Senganan Kursi plastik
21/12/2016 Pustu Senganan Kursi plastik
21/12/2016 Pustu senganan Meja 1/2 biro
21/12/2016 Pustu Senganan Kursi Plastik
21/12/2016 Pustu Senganan Kursi Plastik
21/12/2016 Pustu Senganan Senter
21/12/2016 Pustu Tajen Kursi duduk plastik
21/12/2016 Pustu Tajen Kursi duduk plastik

21/12/2016 Pustu Tajen Kursi duduk plastik

21/12/2016 Pustu Tajen Kursi duduk plastik

21/12/2016 Pustu Tajen Lemari obat
21/12/2016 Pustu Tajen Meja kerja 1/ biro
21/12/2016 Pustu Tajen Meja kerja 1/ biro
21/12/2016 Pustu Tajen Rak buku tanpa pintu
21/12/2016 Pustu Tajen Kursi tunggu pasien
21/12/2016 Pustu Tajen Kursi tunggu pasien
21/12/2016 Pustu Tajen Senter
21/12/2016 Pos Penebel Kursi duduk
21/12/2016 Pos Penebel Kursi duduk
21/12/2016 Pos Penebel Kursi duduk
21/12/2016 Pos Penebel Kursi duduk
21/12/2016 Pos Penebel Lemari buku
21/12/2016 Pos Penebel Lemari obat
21/12/2016 Pos Penebel Meja 1/2 biro
21/12/2016 Pos Penebel Meja kecil
 Kreteria Kebersihan
Berfungsi
Tanggal Lokasi Nama alat Identifikasi Masalah
baik RR RS RB debu bercak karatan
ya Tidk ya Tidk ya Tidk ya Tidk ya Tidk ya Tidk ya Tidk ya Tidk
21/12/2016 Pos Penebel Meja kecil
21/12/2016 Pos Penebel Senter
21/12/2016 Pos Penebel Meja
Poskesdes
21/12/2016 Kursi Tunggu
Bolangan
Poskesdes
21/12/2016 Meja 1/2 biro
Bolangan
21/12/2016 Poskesdes Bolangan Almari tanpa pintu 8 kotak
Poskesdes
21/12/2016 Kursi plastik sandaran
Bolangan
Poskesdes
21/12/2016 Kursi plastik sandaran
Bolangan
Poskesdes
21/12/2016 Kursi plastik sandaran
Bolangan
Poskesdes
21/12/2016 Kursi plastik sandaran
Bolangan
Poskesdes
21/12/2016 Kursi plastik sandaran
Bolangan
Poskesdes
21/12/2016 Kursi plastik sandaran
Bolangan
Poskesdes
21/12/2016 Lemari Instrumen
Bolangan
Poskesdes
21/12/2016 Meja 1/2 biro
Bolangan
Poskesdes
21/12/2016 Bolangan Senter
21/12/2016 Pustu Babahan Kereta dorong
21/12/2016 Pustu Babahan Kursi lipat
21/12/2016 Pustu Babahan Lemari kaca
21/12/2016 Pustu Babahan Meja 1/2 biro
21/12/2016 Pustu Babahan Meja 1/2 biro
21/12/2016 Pustu Babahan Rak arsip
21/12/2016 Pustu Biaung Kursi duduk
21/12/2016 Pustu Biaung Kursi duduk
21/12/2016 Pustu Biaung Kursi duduk
21/12/2016 Pustu Biaung Kursi duduk
 Kreteria Kebersihan
Berfungsi
Tanggal Lokasi Nama alat Identifikasi Masalah
baik RR RS RB debu bercak karatan
ya Tidk ya Tidk ya Tidk ya Tidk ya Tidk ya Tidk ya Tidk ya Tidk
21/12/2016 Pustu Biaung Kursi tunggu pasen
21/12/2016 Pustu Biaung Lemari obat
21/12/2016 Pustu Biaung Meja ½ biro
21/12/2016 Pustu Biaung Meja ½ biro
21/12/2016 Pustu Biaung Rak plastik
21/12/2016 Pustu Biaung Almari Obat
21/12/2016 Pustu Biaung Kursi duduk
21/12/2016 Pustu Biaung Senter
21/12/2016 Pustu Buruan Kursi plastik sandaran
21/12/2016 Pustu Buruan Kursi plastik sandaran
21/12/2016 Pustu Buruan Kursi plastik sandaran
21/12/2016 Pustu Buruan Kursi tunggu pasen
21/12/2016 Pustu Buruan Kursi tunggu pasen
21/12/2016 Pustu Buruan Lemari obat
21/12/2016 Pustu Buruan Meja 1/2 biro
21/12/2016 Pustu Buruan Meja tulis
21/12/2016 Pustu Buruan Rak kecil
21/12/2016 Pustu Buruan Meja 1/2 biro
21/12/2016 Pustu Buruan Senter
21/12/2016 Pustu Jatiluwih Kursi kayu
21/12/2016 Pustu Jatiluwih Kursi Lipat
21/12/2016 Pustu Jatiluwih Kursi lipat
21/12/2016 Pustu Jatiluwih Kursi lipat
21/12/2016 Pustu Jatiluwih Kursi pasen
21/12/2016 Pustu Jatiluwih Kursi pasen
21/12/2016 Pustu Jatiluwih Meja kerja 1/2 biro
21/12/2016 Pustu Jatiluwih Meja kerja 1/2 biro
21/12/2016 Pustu Jatiluwih Almari tempat obat dari kaca
21/12/2016 Pustu Jatiluwih Troli dari kayu
21/12/2016 Pustu Mengesta Kursi tunggu
21/12/2016 Pustu Mengesta Meja 1/2 biro
21/12/2016 Pustu Mengesta Meja 1/2 biro
21/12/2016 Pustu Mengesta Meja 1/2 biro
21/12/2016 Pustu Mengesta Rak kecil
 Kreteria Kebersihan
Berfungsi
Tanggal Lokasi Nama alat Identifikasi Masalah
baik RR RS RB debu bercak karatan
ya Tidk ya Tidk ya Tidk ya Tidk ya Tidk ya Tidk ya Tidk ya Tidk
21/12/2016 Pustu Mengesta Almari Tempat obat
21/12/2016 Pustu Mengesta Kursi lipat
21/12/2016 Pustu Mengesta Kursi lipat
21/12/2016 Pustu Mengesta Kursi plasstik sandaran
21/12/2016 Pustu Mengesta Kursi plasstik sandaran
21/12/2016 Pustu Mengesta Kursi plasstik sandaran
21/12/2016 Pustu Mengesta Kursi tunggu
21/12/2016 Pustu Mengesta Meja 1/2 biro
21/12/2016 Pustu senganan Kursi duduk panjang
21/12/2016 Pustu senganan Kursi duduk panjang
21/12/2016 Pustu senganan Lemari obat
21/12/2016 Pustu senganan Meja 1/2 biro
21/12/2016 Pustu senganan Meja 1/2 biro
21/12/2016 Pustu senganan Meja periksa pasen
21/12/2016 Pustu senganan Rak arsip
21/12/2016 Pustu senganan Rak arsip
21/12/2016 Pustu Senganan Kursi plastik
21/12/2016 Pustu Senganan Kursi plastik
21/12/2016 Pustu senganan Meja 1/2 biro
21/12/2016 Pustu Senganan Kursi Plastik
21/12/2016 Pustu Senganan Kursi Plastik
21/12/2016 Pustu Senganan Senter
21/12/2016 Pustu Tajen Kursi duduk plastik
21/12/2016 Pustu Tajen Kursi duduk plastik
21/12/2016 Pustu Tajen Kursi duduk plastik
21/12/2016 Pustu Tajen Kursi duduk plastik
21/12/2016 Pustu Tajen Lemari obat
21/12/2016 Pustu Tajen Meja kerja 1/ biro
21/12/2016 Pustu Tajen Meja kerja 1/ biro
21/12/2016 Pustu Tajen Rak buku tanpa pintu
21/12/2016 Pustu Tajen Kursi tunggu pasien
21/12/2016 Pustu Tajen Kursi tunggu pasien
21/12/2016 Pustu Tajen Senter
 Kreteria Kebersihan
Berfungsi
Tanggal Lokasi Nama alat Identifikasi Masalah
baik RR RS RB debu bercak karatan
ya Tidk ya Tidk ya Tidk ya Tidk ya Tidk ya Tidk ya Tidk ya Tidk
Penebel, 2016
Ptugas Pelaksana

Ade krisnawan
 Hasil Pemantauan Alat medis Puskesmas Penebel I

Kreteria Keersihan
Berfungsi
Tanggal Lokasi Nama alat baik RR RS RB debu bercak karatan Ket
ya Tidk ya Tidk ya Tidk ya Tidk ya Tidk ya Tidk ya Tidk ya Tidk

28/12/2016 Pustu Mengesta Arteri klem lurus ˅ ˅ ˅ ˅ ˅

28/12/2016 Pustu Mengesta Arteri klem lurus ˅ ˅ ˅ ˅ ˅
28/12/2016 Pustu senganan Arteri klem bengkok ˅ ˅ ˅ ˅ ˅
28/12/2016 Pustu senganan Arteri klem lurus ˅ ˅ ˅ ˅ ˅
28/12/2016 Pustu senganan Arteri klem lurus ˅ ˅ ˅ ˅ ˅
28/12/2016 Pustu senganan Bed Gynekology ˅ ˅ ˅ ˅ ˅
28/12/2016 Pustu senganan Busi ˅ ˅ ˅ ˅ ˅
28/12/2016 Pustu senganan Busi ˅ ˅ ˅ ˅ ˅
 Pencapaian Indikator Kinerja Rumah Tangga

Target
Capaian Bulanan Capaian Bulanan Target TW I Capaian Target TW II Capaian
Bulanan
No Prihal di Pantau Sasaran
Absol Absol
% Jan % Peb % Mart % April % Mei % Juni % % Absolut % Absolut % Absolut %
ut ut
Terpantaunya Alat
1 Kantor & rumah 457
Tangga 38 100 30 0.8 32 0.8 34 0.9 39 1.02 35 0.9 38 1 118 100 96 0.81 118 100 112 0.9
Tepantaunya Alat
2
Kedokteran 1375 114 100 50 0.4 60 0.5 70 0.6 83 0.7 90 0.8 97 0.9 343 100 180 0.5 343 100 270 0.8
Terpantaunya Alat
3
Laboratorium 21 2 100 2 1 2 1 2 1 6 3 6 3 6 3 5 100 6 1.2 5 100 18 3.6
Terpantaunya Alat
4
Studio & Komunikasi 3 3 100 3 1 3 1 3 1 3 1 3 1 3 1 3 100 9 3 3 100 9 3
Terpantaunya Alat
5
Bengkel & Ukur 134 11 100 6 0.5 6 0.5 6 0.5 7 0.6 7 0.6 6 0.5 33 100 18 0.5 33 100 20 0.6
Terpantaunya ALAT
6
Angkutan 6 2 100 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 1.5 100 6 4 1.5 100 6 4
Terpantaunya Grdung
7
dan Bangunan 14 1 100 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3.5 100 3 0.8 3.5 100 3 3
Terpantaunya
8 Kebersihan Halaman
dan Kebun 100

Mengethui Tista,
Kepala UPTD Puskesmas Penebel I Yang membuat laporan

dr I Nyoman Suarya I Ketut Sumeadnyana

NIP:19710206 200604 1 004 NIP. 19661231 198703 1 102
 Laporan Analisa dan Rencana Tindak Lanjut hasil Pemeliharaan Puskesmas Penebel I
Bulan: September Tahun:2016

NO Kreteria pemeliharaan Masalah Analisa RTL Penanggung jawab Sumber biaya Lokasi

Pemeliharaan sarana alat

1 medis Manset dan had pump lembek sperpart sudah lama Pengusulan pergantiaan PJ RT Dana JKN Pos Bolangan
2 Pemeliharaan sarana alat Bur hig sped bocor sperpart sudah lama Perbaikan PJ RT Dana JKN Poli Gigi
medis

Mengetahui Penebel,Desember 2016

Ka.Sub. Bag.Tata Usaha Penanggungjawab Rumah Tangga

I Ketut Budayadnya I Gusti Putu Sukayasa

NIP:19660505 199103 1 017 NIP:19671213 198902 1 001

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Penebel I

dr I Nyoman Suarya
NIP:19710206 200604 1 004
 Hasil Pemantauan Gedung Puskesmas Penebel I
Bulan: Tahun:2016

Atap Langit-langit Dinding Lantai Pintu jendela Kamar mandi Pencahayaan

Keterangan
Ketinggian Pintu terbuka lebar pintu pintu mudah ada lampu hemat
Bocor Terang ±2,8m/seuai Keras Rata cat sejuk Tahan air Kesat Kering kedalam leluasa Kesat dibuka & pencahayaan energi
Nama Bangunan standar ditutup alami

Ya tidak Ya tidak Ya tidak Ya tidak Ya tidak Ya tidak Ya tidak Ya tidak Ya tidak Ya tidak Ya tidak Ya tidak Ya tidak Ya tidak Ya tidak

Kamar 1 ###
Kamar 2 ###
Kamar 3 ###
Kamar 4
Bersalin ###
UGD ###
KM/WC UGD ###
Depo rawat Inap ###
Ruang Kepala Puskesmas ###
Gudang obat ###
Ruang dr jaga ###
Ruang apotik ###
Kamar mandi Rumah dinas Medis ###
Ruang konsultasi gizi ###
Ruang pelayanan KIA ###
Ruang PKPR ###
Ruang P2M ###
Kamar mandi Rumah dinas Para medis
1 ###
Ruang pelayanan Gilut ###
Ruang pelayanan Ps Umum ###
Ruang pelayanan Ps Lansia ###
Loket Pendaftaran ###
K.M Rumah dinas Para medis 2 ###

Penebel,………………………..
Petugas Pelaksana

( )
 CEKLIS PEMELIHARAAN BANGUNAN IPAL
Bulan:September Tahun:2016

Mengatasi
Transfeer Efflument Posisi panel
Power Utama Pond Pump Stop kran Bak kontrol Kolam Kebersihan pencemaran
pump Pump jet ejector
Lingkungan

Tangg
Tidak ada KET
al ada hasil Mengisi
Nyala Nyala Bekerja Bekerja Posisi on Posisi on sampah Terjangkau
olahan Kaporit
padat
setiap 2
Setiap hari Setiap hari Setiap hari 2 Minggu Setiap hari Setiap hari Setiap hari 2 Minggu Setiap hari
bulan
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

Pipa saluran utama

1 dipotong blum ngalir

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

Penebel,
Petugas Pelaksana

(……………………………………………….)
 Laporan Pemantauan Kelistrikan Puskesmas Penebel I
Bulan :
Balon Saklar Piting Kabel
Nama Ruangan Hidup Mati Hidup Mati Hidup Mati Hidup Mati Ket
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

Instalasi Utama

Kamar 1

Kamar 2

Kamar 3

Kamar 4

Bersalin

UGD

Administrasi rawat inap

Depo rawat inap

Rumah medis 2

Ruang Kepala Puskesmas

Gudang obat

Ruang dr jaga

Ruang apotik

Kamar mandi Rumah dinas Medis

Ruang konsultasi gizi

Ruang pelayanan KIA

Ruang PKPR

Ruang P2M
Kamar mandi Rumah dinas Para
medis 2

Ruang pelayanan Gilut

Ruang pelayanan Ps Umum

Ruang pelayanan Ps Lansia

Loket Pendaftaran

Dapur

Penebel,
Petugas Pelaksana

(…………………………………………..)
 Laporan Pemantauan Prasarana Air Bersih Puskesmas Penebel I
Bulan : Agustus
Saluran
Kran Kilometer Stop kran Wastapel Wastapel
pipa
Nama Ruangan Bocor Bocor Mati Bocor Buntu Bocor Ket
ya Tdk ya Tdk ya Tdk ya Tdk ya Tdk ya Tdk

Kamar 1

Kamar 2

Kamar 3

Kamar 4

Bersalin

UGD

Labratorium

Rumah medis 2

Kamar mandi Rumah dinas Medis

Ruang pelayanan KIA

Kamar mandi Rumah dinas Para

medis 2

Ruang pelayanan Gilut

Poli Lansia

Poli Umum

Poli gigi

Ruang jaga para medis

Kamar mandi ruangan atas

Penebel, 2016
Petugas Pelaksana

(…………………………………………..)
 Laporan Pemantauan ventilasi Puskesmas Penebel I
Bulan: September

Ruangan vetilasi ruangan vetilasi KM/WC

Ket
Nama Bangunan
Tidak berbau Terbuka Terbuka

Ya Tdk ya Tdk ya Tdk

Kamar 1 ˅ ˅ ˅
Kamar 2 ˅ ˅ ˅
Kamar 3 ˅ ˅ ˅
Bersalin ˅ ˅ ˅
UGD ˅ ˅ ˅
Lab atas ˅ ˅ ˅
Rumah medis 2 ˅ ˅ ˅
Ruang Kepala Puskesmas ˅ ˅ ˅
Gudang obat ˅ ˅ ˅
Ruang dr jaga ˅ ˅ ˅
Ruang apotik ˅ ˅ ˅
Kamar mandi Rumah dinas
Medis ˅ ˅ ˅
Ruang konsultasi gizi ˅ ˅ ˅
Ruang pelayanan KIA ˅ ˅ ˅
Ruang PKPR ˅ ˅ ˅
Ruang P2M ˅ ˅ ˅
Kamar mandi Rumah dinas
Para medis 2 ˅ ˅ ˅
Ruang pelayanan Gilut ˅ ˅ ˅

Ruang pelayanan Ps Umum ˅ ˅ ˅

Ruang pelayanan Ps Lansia ˅ ˅ ˅

Loket Pendaftaran ˅ ˅ ˅
Kamar mandi Rumah dinas
Para medis 2 ˅ ˅ ˅
Pustu Buruan ˅ ˅ ˅
Pustu Biaung ˅ ˅ ˅
Pustu tajen ˅ ˅ ˅
Pustu Babahan ˅ ˅ ˅
Pustu Mengesta ˅ ˅ ˅
Pustu Senganan ˅ ˅ ˅
Pustu Jatiluwih ˅ ˅ ˅
Poskesdes Bolangan ˅ ˅ ˅
Pos penebel ˅ ˅ ˅

Petugas Pelaksana

I Gusti Putu Sukayasa

 Checklist Pemantauan Pemeliharaan Angkutan Roda 4 Puskesmas Penebel I
Nama Angkutan:
Nomor Pol: Bulan:

Lampu Penghapus
Ban Pergantian oil mesin Reting Minyak Rim Air Acuu Klason Air radiator Kebersihan
depan Kaca

Keterangan
Berisi angin Porseneleng Gardan
Tanggal Keutuhan ± Mesin sesuai
Sesuai sesuai sesuai Nyala Nyala Maksimal Maksimal Hidup Hidup Maksimal Terjaga
50% standar
standar standar standar

Setiap hari Setiap hari Setiap hari Setiap hari Setiap hari Setiap hari Setiap hari Setiap hari Setiap hari Setiap hari Setiap hari Setiap hari Setiap hari
ya Tdk ya Tdk ya Tdk ya Tdk ya Tdk ya Tdk ya Tdk ya Tdk ya Tdk ya Tdk ya Tdk ya Tdk ya Tdk
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
 Lampu Penghapus
Ban Pergantian oil mesin Reting Minyak Rim Air Acuu Klason Air radiator Kebersihan
depan Kaca

Keterangan
Berisi angin Porseneleng Gardan
Tanggal Keutuhan ± Mesin sesuai
Sesuai sesuai sesuai Nyala Nyala Maksimal Maksimal Hidup Hidup Maksimal Terjaga
50% standar
standar standar standar

Setiap hari Setiap hari Setiap hari Setiap hari Setiap hari Setiap hari Setiap hari Setiap hari Setiap hari Setiap hari Setiap hari Setiap hari Setiap hari
ya Tdk ya Tdk ya Tdk ya Tdk ya Tdk ya Tdk ya Tdk ya Tdk ya Tdk ya Tdk ya Tdk ya Tdk ya Tdk
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Petugas Pelaksana

(………………………………………)
 Laporan Pemantauan Angkutan Roda 2 Puskesmas Penebel I
Nama Angkutan:
Nomor Pol: Bulan:

Pergantian Lampu
Ban Lampu rem Klason AirAccu
oil mesin Depan

Tanggal Keterangan
Keutuhan ± Sesuai Nyala Nyala Hidup Maksimal
50% setandar

Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

Petugas Pelaksana

(………………………………………)
 Laporan Pemantauan Sistem Komunikasi(Telepon Ruangan)
Puskesmas Penebel I
Ruang :

Suara Tombol Kondisi Kebersihan

Tanggal Keterangan
Jernih Jelas Rusak Ringan Rusak sedang Rusak berat Terjangjau

Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31
1
2
3
4
5
6
7
8
 Laporan Analisa dan Rencana Tindak Lanjut hasil Pemeliharaan Puskesmas Penebel I
Bulan:

NO
Penanggung
Kreteria pemeliharaan Masalah Analisa RTL Sumber biaya Lokasi
jawab

Mengetahui Mengetahui Penbel,

Ka.Sub.Bag.Tata Usaha Penanggung Jawab Ruamh Tangga Pelaksana

I Ketut Budayadnya I Gusti Putu Sukayasa (……………………………………….)

NIP:19660505 199103 1 017 NIP:19671213 198902 1 001 NIP:
 Laporan Pelaksanaan Kebersihan Ruangan Puskesmas Abang I
Nama Ruangan: Gudang Obat
Bulan: Januari Tahun: 2022

Mengambil Memilah sampah

Membersihkan Mebersihkan Membersihkan Membersihkan
Melawa lawa sampah medis plastik,kertas,org Menyapu lantai Mengepel lantai
kaca daun pintu meja kerja tempat duduk
dan non medis anik
Tanggal Ket

setiap 2 minggu setiap 2 minggu setiap 2 minggu setiap hari setiap hari setiap hari setiap hari setiap hari setiap hari

ya Tidak ya Tidak ya Tidak ya Tidak ya Tidak ya Tidak ya Tidak ya Tidak ya Tidak

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
 Mengambil Memilah sampah
Membersihkan Mebersihkan Membersihkan Membersihkan
Melawa lawa sampah medis plastik,kertas,org Menyapu lantai Mengepel lantai
kaca daun pintu meja kerja tempat duduk
dan non medis anik
Tanggal Ket

setiap 2 minggu setiap 2 minggu setiap 2 minggu setiap hari setiap hari setiap hari setiap hari setiap hari setiap hari

ya Tidak ya Tidak ya Tidak ya Tidak ya Tidak ya Tidak ya Tidak ya Tidak ya Tidak

18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Petugas Pelaksana

Apt. Kadek Dian Adnyani, S.Farm.

NIP. 19971001 202203 2 011
 Laporan Pelaksanaan Kebersihan Halaman /Kebun Puskesmas Pupuan II

Bulan:

Mencabut Menyiapkan alat Memotong

Membsersihkan Menyiram
Mebersihkan/menyapu rumput yang persembahyanga tanaman yang
ranting kering tanaman
panjang n tua

Tanggal Halaman Halaman Ket

Kebun
Puskesmas IPAL
setiap 1 minggu setiap 1 minggu setiap hari setiap 1 minggu setiap kering

setiap 1
setiap hari setiap hari
minggu

ya Tidak ya Tidak ya Tidak ya Tidak ya Tidak ya Tidak ya Tidak ya Tidak

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Pupuan,
Petugas Pelaksana

(……………………………………………….)
 Laporan Pelaksanaan Kamar mandiPuskesmas Penebel I

Bulan:

Kamar Mandi Rawat Inap/Poli/Ruang Jaga Petugas

Menganti
Tanggal Menggosok lantai Menggosok koset Menggosok Mengambil Membersihkan pengharum Ket
wastapel sampah bak mandi (kapur barus)
setiap habis

setiap hari setiap hari setiap hari setiap hari setiap hari setiap hari

ya Tidak ya Tidak ya Tidak ya Tidak ya Tidak ya Tidak

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Penebel,
Petugas Pelaksana

(………………………………………………….)
 Hasil Pemantauan Gedung,Kelistrikan Sumber Air di Fasilitas Jejaring Puskesmas Penebel I
Bulan:……………….. Tahun
Poskesdes
Komponem Kreteria P .Buruan P .Biaung P .Tajen P .Babahan P .Mengesta P .Jatiluwih P .Senganan Pos Penebel P.Buruan Ket
Bolangan

Ya
Atap Bocor
Tidak

Ya
Terang
Tidak
Langit - langit Ketinggian
Ya
±2,8m/seu
ai standar Tidak
Ya
Keras
Tidak

Ya
Rata
Tidak
Dinding
Ya
cat sejuk
Tidak

Ya
Tahan air
Tidak

Ya
Kesat
Tidak
Lantai
Ya
Kering
Tidak
Pintu Ya
terbuka
kedalam Tidak
Kamar Mandi
lebar pintu Ya
leluasa
Tidak
ada Ya
pencahaya
an alami
Pencahayaan
 Poskesdes
Komponem Kreteria P .Buruan P .Biaung P .Tajen P .Babahan P .Mengesta P .Jatiluwih P .Senganan Pos Penebel P.Buruan Ket
ada Bolangan
pencahaya
an alami Tidak
Pencahayaan
lampu Ya
hemat
energi Tidak

Ya
Nyala
Kelistrikan Lampu Tidak

Ya
Sumber air Swadaya
Tidak

Hidup Ya
Kilometer
Tidak

Ya
Bocor
Kran Tidak

Ya
Wastapel Buntu
Tidak

Keterangan:
Isi tanda (˅) bila jawabannya ya
Isi tanda (x) bila jawabannya tidak
Tulis pada kolom keterangan temuan baru diluar kreteria

Penebel,……………………..
Petugas Pelaksana

(……………………………………..)
NIP:………………………………….
Bulan:

Kamar Mandi Rawat Inap/Poli/Ruang Jaga Petugas

Tanggal
Tabung tidak
Ciri tabung cat Tempat
Tabung berlabel Tutup katup dicampur dgn
warna putih penyimpanan
SNI terpasang erat bahan mudah
untuk O2 khusus
terbakar
ya Tidak ya Tidak ya Tidak ya Tidak ya
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Penebel,
Petugas Pelaksana

(………………………………………………….)
 Ket
Tabung tidak
dicampur dgn
bahan mudah
terbakar
Tidak Menggosok koset
Menggosok wastapel
Mengambil sampah
Membersihkan bak mandi
s Pelaksana

………………………………………….)
 Rencana Jadwal Pelaksanaan Pemantauan Pemeliharaan Sar
Puskesmas Penebel I
NO KEGIATAN SASARAN TARGET VOLUME

1 Pemantauan sarana Alkes 100% 5x setahun

Non Medis 100% 5x setahun

2 Pemantauan prasarana Gedung 100% 5x setahun

Kelistrikan 100% 5x setahun

Sumber air bersih 100% 5x setahun

Pemantauan sarana
3
angkutan Roda empat 100% 5x setahun

Roda dua 100% 5x setahun

Ruangan rawat
4 Pelaksanaan kebersihan
jalan 100% 5x setahun
Ruangan rawat
Inap 100% 5x setahun
Kamar mandi 100% 5x setahun
Halaman
Puskesmas 100% 5x setahun

Mengethui
Kepala UPTD Puskesmas Penebel I

dr I Nyoman Suarya
NIP:19710206 200604 1 004
an Pemantauan Pemeliharaan Sarana & Prasana ,Kebersihan Ruangan & lingkungan
Puskesmas Penebel I Tahun 2017
JADWAL
RINCIAN PELAKSANAAN LOKASI TENAGA PELAKSANA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Format pemantuan Puskesmas Gst sukayasa x x x x x

Format pemantuan Puskesmas Ade Krisnawan x x x x x

Format pemantuan Puskesmas Gst sukayasa x x x x x

Format pemantuan Puskesmas Agus suarantika x x x x x

Format pemantuan Puskesmas Gus Adi Pangestu x x x x x

Format pemantuan Puskesmas Sopir x x x x x x x x x x

Format pemantuan Puskesmas Sopir x x x x x x x x x x

Format pemantuan Puskesmas Petugas CS x x x x x x x x x x

Format pemantuan Puskesmas Petugas CS x x x x x x x x x x

Format pemantuan Puskesmas Petugas CS x x x x x x x x x x

Format pemantuan Puskesmas Petugas CS x x x x x x x x x x

Penebel,3 Januari 2016

Penanggung Jawab Rumah Tangga

I Gusti Putu Sukayasa

NIP: 19671213 198902 1001
 BIAYA
11 12

x x

x x

x x

x x

x x

x x