PENCATATAN HASIL BULAN IMUN

DI UNIT

KABUPATEN/ KOTA : Kotawaringin Timur

PUSKESMAS : Ketapang 2
SEKOLAH :
TAHUN : 2023

Tanggal Lahir/
N0 Nama NIK
Umur

1 2 3 4
1 Alif Alfazar 6202080311160001 03 November 2016
2 Aliffiana 6202025401170001 01 Januari 2017
3 Adelia Azzhra 6202065603160001 16 Maret 2016
4 Ahmad Nur Hidayat 3578162602160003 26 Februari 2016
5 Safina Fitriyah Yusuf 6202065505160001 15 Mei 2016
6 Radithya Azril Manurung 6202062909160002 29 September 2016
7 Nur Assyifa Azzahro 6202086007150001 20 Juli 2015
8 Navisha Humaira Andrieani 6202066702170001 27 Februari 2017
9 Queensha Alifa Zara 6202066607160001 26 Juli 2016
10 Regina Adelia Kotim 6202054701170005 07 Januari 2017
11 Syifa Nur Azizah 6202065102160001 29 Oktober 2016
12 Nur Riska Putri 6202056005160003 20 Mei 2016
13 Najwa Khaira Wilda Setiawati 6202065307160001 13 Juli 2016
14 Mardita Nurasyfa 6202066603160001 26 Maret 2016
15 Kesya Ramadani 6202066006160002 20 Juni 2016
16 Kenzie Zhafira Arundati 6202064112150003 01 Januari 2015
17 Izza Prasetia 6202054906160001 09 Juni 2016
18 Irsya Maulana 6202071209160003 12 September 2016
19 Fenita Maharani Ramelan 6202066806160004 28 Juni 2016
20 Clariensya Azeliena Sari 6202065812160003 18 Desember 2016
21 Arsyila Romeesa Farzana 6202065002170001 10 Februari 2017
22 Arshyla Bilqis Ardyani 6202066501170002 25 Februari 2017
23 Ari Hidayat 6202061606160003 16 Agustus 2016
24 Aqilla Nazwa Al Khumaira 6202064610160004 06 Oktober 2016
25 Alika Mysha 6202064108220002 20 Agustus 2016
26 Airin Rahmadina 6202065110160001 11 Oktober 2016
27 Ahmad Zen irArfa 6202062907160001 29 Juni 2016
28 Ahmad Izam Faeza 6202061101600005 11 Oktober 2016
29 Abrizam Manggala Sugiyanto 6202061801170001 18 Januari 2017
30 Gibran Ahmad An - Naafi - 25 Desember 2015
31 Adeva Nazaha Shakira 6202056803170001 3/28/2017
32 Ariana Esther 6271045202160001 2/12/2016
33 Arkana Fata Ilyasa 6202061101170002 1/11/2017
34 Dina Aurelia 6202066403160001 3/24/2016
35 Elfariza Zahwa Fiqrana 6202055607160001 7/16/2016
36 Elif Balqis Nur Alfiah 6202065804160003 4/18/2016
37 Felycia Elience Riry 6202065807160001 7/18/2016
38 Fitry 6202065206160003 6/12/2016
39 Ghaza Adam Syafaat 6202060509160003 9/5/2016
40 Helyatul Aulia 6304135806170001 6/18/2017
41 Keysha Zahra 6202065701160001 1/17/2016
42 Luh Komang Trisna Aulia Mahesw 6202066412160001 12/24/2016
43 Mufida Nuranisa 6202086907160001 7/29/2016
44 Muhamad Raffi Sahid Ibrahim 6202062906160005 6/29/2016
45 Muhamad Risman Efendi 6202062101170002 1/21/2017
46 Muhammad Firaz Alfaridzy 6202051212160001 12/12/2016
47 Muhammad Rafandra Hidayat 6302041206160001 6/12/2016
48 Nada Dzakira Razani 3515114403160001 3/4/2016
49 Nayyara Shakila Murdani 6202064910160001 10/9/2016
50 Nino Febrian Ahmad Novianoor 6202062802160001 2/28/2016
51 Nur Rizqia Azzahra 6202055612160005 12/16/2016
52 Putri Septi Ayuningtyas 6202065609160003 9/16/2016
53 Rizka Noor Azizah 6202064905160001 5/9/2016
54 Siti Raudah 6202067112150005 12/31/2015
55 Syifa Feby Nur Aulia 6202065002170005 2/10/2017
56 Vita Alvia 6104075004160001 4/10/2016

Mengetahui,
Kepala Sekolah

(…........................................)
NIP.
ENCATATAN HASIL BULAN IMUNISASI ANAK SEKOLAH (BIAS)
DI UNIT PELAYANAN

Nama Orang Tua Campak
Rubella (Kelas DT (Kelas 1)
1)
5 6 7 8
Ari Haryanto √ -
Muhammad Yanur Ali Safrudin √ -
Juli Alamsyah - -
Nur Abidin √ -
Yusuf √ -
Taufik Parulian Manurung √ -
Muhamad Ahyat - -
Andrie - -
Lukman Saputra - -
Ahyar Supriadi √ -
Zulkifli √ -
Suripto √ -
Fitri √ -
Purwanto √ -
Habbibulloh - -
Rolian Abdul √ -
Joko Prasetio √ -
Imron √ -
Agus Ramelan √ -
Marjianto √ -
Priyono Handoko √ -
Juniardi √ -
Dian Sam Froxian √ -
Andrie Prasetio √ -
Akhmad Zaini √ -
Rahmadi √ -
Joniyadi - -
Nurahmat Zaini √ -
Febri Sugianto √ -
Syam Rosandi √ -
Tanggal Imunisasi
TD (Kelas 2) TD (Kelas 5)
9
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
 Yusup Pradana Kusuma/Selvia Aprimayanti 8/7/2023
Jimmy Masran/Wina Yuliana 8/7/2023
Kristanto/Sarifah Fatimah Al Idrus 8/7/2023
Rudi Hartono/Ria 8/7/2023
8/7/2023
dr. Muhamad Taufiqurrahman/dr. Eltiara Karina Rosida
Ady Chandra/Marthasiah 8/7/2023
Ronald Markus Riry/Retno Wahyuningsih 8/7/2023
Harmoko/Neny Netiara 8/7/2023
Trias Galeh Ardianto/Mira Sumartety 8/7/2023
A. Muzakir/Fitria Nurul Auliyah 8/7/2023
Doni Prasetyo/Fitria 8/7/2023
I Gede Sukadana/Ni Luh Putu Alit Sutari 8/7/2023
Irwannur/Mutmainah 8/7/2023
Matsudi/Musliyah 8/7/2023
Misidianto/Ninuk Wijiani 8/7/2023
I Putu Agus Wiranata/Tias Utami S 8/7/2023
Eddy Rahmat Hidayat/Miftahul Jannah 8/7/2023
Narto/Vina Febriani 8/7/2023
Hery Murdani/Asri Puspita Sari 8/7/2023
Dedy Novianoor/Haiva Nihlatun 8/7/2023
Agus Rakhmatullah/Eva Dwi Anggraini 8/7/2023
Purwanto/Astuti 8/7/2023
Christine Mustika 8/7/2023
Budiono/Agus Warni 8/7/2023
Mohammad Zuliannor/Sabrina 8/7/2023
Fendy Susanto/Adriana 8/7/2023

Sampit, 2023
Petugas Pelaksana

(…..........................)
asi

HPV1 (Kelas 5) HPV2 (Kelas 6)

10 11
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -