SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

CALON PENDAKI TAMAN NASIONAL GUNUNG MERBABU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Wahyuniati
NIK : 3516074512770001
Tempat/Tgl Lahir : Mojokerto, 05 Desember 1977
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Ds.Kutorejo Kec.Kutorejo Kab.Mojokerto
Nomor Hp/Tlp : 085812384798

Adalah orang tua calon pendaki TN Gunung Merbabu an. :

Nama : Dicky Taniar Affandy
NIK : 3516072703040001
Tempat/Tgl Lahir : Mojokerto, 27 Maret 2004
Alamat : Ds.Kutorejo Kec.Kutorejo Kab.Mojokerto
Nomor Hp/Tlp : 08970958622

Menyatakan bahwa memberikan izin kepada putra/putri saya tersebut di atas untuk
melakukan pendakian di Gunung Merbabu melalui jalur pendakian SELO pada Hari MINGGU
– SENIN Tanggal 11 – 12 JUNI 2023
Dengan ini kami bertanggung jawab penuh dan mengetahui resiko kegiatan pendakian,
serta tidak menuntut pihak Taman Nasional Gunung Merbabu jika terjadi sesuatu yang tidak
diinginkan kepada putra/putri kami.

Kutorejo , 6 JUNI 2023

Orang tua,

Ttd Meterai