PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Alamat: La Ode Ali No, 06, Desa Pada Raya Makmur Kecamatan Wangi Wang Cabupaten Wakatobi— Provinsi Sulawesi Tenggara — 93791 Wangi-wangi, 23 Agustus 2022 Nomor — ; 032/668/202 Kepada Lampiran : 1 (satu) Rangkap Yth. Kepala SD, SMP dan Swasta Se- Perihal _:_Inventarisasi Barang Kab. Wakatobi Milik Daerah (BMD) Dil Tahun Anggaran 2022 Tempat Menindaklanjuti Surat Sekretaris Daerah Kabupaten Wakatobi Tanggal 10 Agustus 2022 Nomor : 032/ 805/ VIII/ 2022 tentang Inventarisasi Barang Milik Daerah (BMD) Tahun 2022, maka dengan ini kami sampaikan kepada Kepala SD, SMP dan Swasta Se- Kab. Wakatobi bahwa dalam rangka tertib Administrasi Pengelolaan Barang Milik Daerah dan Pelaporan BMD Tahun 2022 agar mengisi dan melengkapi format terlampir serta mengembalikan pada Bagian Aset Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Wakatobi atau menghubungi Saudara Agus (082259294949) dan Ade Irawati (081245973635) paling lambat tanggal 5 September 2022. Mengingat pentingnya data tersebut, diharapkan dapat dikumpulkan pada batas waktu yang telah ditentukan dalam bentuk soft file dan hardcopy. Untuk Pulau Kaledupa, Tomia dan Binongko dikumpulkan secara kolektif. Demikian disampaikan untuk diketahui, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. Kepala Dinas Pendidikan dan NIP. 19691231 199512 1007TEMBAR KERTA INVENTARTSAST (UR TANAH NAMA OPD KABUPATEN WARATOBI oar: Kode toast ‘Kuasa Pengguna Barang . Pengguna Barang Pengelols Barong Kode Regier . 1.0 sesuat 2.0] Tidak sesuai.sebutkan yang seharusnya © Kose brane | 1.) sesuat 2. 1) Tidak sesuai sebutkan yang seharusnya © Namaarne 2.00 seus 2.0) Mak sesulsebutan yan seharnya | 3. Nama Spetian Boare . 2.0 sens 2.00 ak sun sebuthan are sehananya b | © union earone | 7 Sean Baran 5 eberadnan brane =. ae 2. [] Tak Adare dtemtan H. Nia Perolehan Barang 7" Apaiah fal ptachan w 2] eutan merapatan bays abana ane | ‘merupatan bay aribui/baya imenambah ksaatas marfast | We rarenbahicracs %-C1 Yo, oteahut cata awal/ndukaya dan sebuhan data berneeneui ae se mmanfot nas 2) Kode Barang 3). Kode Lokash 4. Kode Regier ‘ | 5). Nama Barong E | «Sess Nama ' Barong C1 rida setanu dat satnduknya 7 mat 5 2.0 sent 2.2) Tak sesua sebuhan yang seharusnya |e ond borane 5 1. oat 2.0 rus Ringo 3.0 russe sera: Benoa Sorang +E) Pemerntah Daerah Nama Kua Penagune ‘orang ainya atu Pengguna Barangainnya 2.2 Premera pus xs Penggunasn: 2. Ads, sebuthan 2.Nama 30) Pemerntah Daerah Lainnya, 4. pratiain, 2). Nama Dokumen Tidak Ado dasar Penggunaan 1).Name asar Penagunaan; ‘2. Ada, sebutkan 41).Nama 2). Nama Dokumen », Tidak Ada daserPenggunaan 1). Name Dasar Penggunsan: 2. Ads, sebutkan 2). Nama Phak ain 2), Nama Dokumen,Data Barang Fereatat Gand 1. Tok Koordingt Toor 2 Yaviaya setutlanpencatatan ganda dengan BAR Kode Register ae Kode Barang Nama Barang Name spesiias rang sumiah souan Nil PerolehanBarang ‘Tanggl bulan, tain perolenan vasa Pengguna BarangLainnyo Pengguna 2. tain P. Keterangan & Foto/senah Wo, Wang Wane! Peleksana/Petugas inventrises ‘Name 2022 Porata TTEMBAR CERUA INVENTARISASI [Og] rewaran Dav wes van oo. 7 Tamura wan ode tokast . ow ees rg ce ere het tonne eee 1.00 sesuai 20 ‘Tidak sesual, sebutkan yang Seharusnya + also : 1. semai 2.(7) Tidak suai, abuthan yang Seharuenys, Ciena ; 7 i PANE ol 202 resent titan stan nana Sean ne pana oe Tam bere Keberadaan Serena TOT Aa ZT] Tidak Ada, sebvtkan lorlahaya: = CD wang b. Tidak citermukan aa eg 1 Roath aa perlehan ECT akan mera De Sam ae mercer in ; anecdote aoa irbusi/oiaya yang ~O ‘2, Diketahul data awal/indunys dan sebutkan data barang awel/indukaya ‘note nts mnt 7 is " 3 obra 3 tein ‘ote ager 2 tar seoeg 8, Soa toa toeg : ©) Noma ota 1 sesuai 2.0) Tidak sesuai, sebutkan yang Seharusnya 201 oom: 2.01 puss ringn: 3.00 nusak perat: 7 eros 20 sesusi 2.71 Tidak sesusi, sebutkan yang Seharusnya 7 aero 10) sesuai 2.1 dak sesua,sebuthan yang Seharusnye “2.00 seo 2[0] Tidak sess, sebutkan yang Seharusnya ee ha anne bean : saya ve Png ed Sate ‘stove erat sn Pena 4 BAS Peite/Doamen 12 ow 20 wane 20 emma te oes Pagan . TEP ra won “ae : 2. nama tune bL] Tidak Ade dasar Penggunean mn 3.7) Pemerintah Daerah Lsinnya, ‘Dasar Penggunaan . 0.1 Ada, sebuthan 2.none 2 kama Doane | C1 Tidak da dasa Pengpunaon |oes Sang Treat Gangs] Tae ‘i 22) Ya. ihaye sebutian pencattan eons dengan a. Nigar , Kode Regier Kode Berane 4. Name Berane Nama spestias brang f. Juri Satan 1 Nal Perolehan Sarana | Tanga buan tahun peroiehan uses Pengguna Baran inne |. Pengguna rang Laionya atau Penge Barang 7 bien 5. Keterangan | 7. Feta/derah Wang Wang. moar Pelatsane/Petugas Inventaias No, ‘nama Prat 2 fi g cl a (TEMBAR KERUA TNVENTARISAST (ORT : GGEDUNG DAN BANGUNAN NAMA PD... ABUPATEN WAKATOB! Niwar: Kode tokest asa Pengguns Barong Pongguna Barang. t Pengolols Barang A. Kode Register ° . 1.0 sesuat 2 (Tidak sesuaisebuttan yang seharusnya 8, Kode Barang 1. sensi 2.) riek sesuisebuthan yang seharunya 2 © ame tarang 1.0 sesuat 2.0 idk sessisebuttanyangseharusnya ©. Wome Spatial arane 1.0 sesusi 2.) Tidak sesualsebutkan yan seharuenys - . Junio rong , F. Seton earang 6. Keberaden Barangnn.702) > Lae 211 Tek Asafiak demaan iH. ll Perlehan Garang ‘oaiah ni pereehan Toy 2] titan menatan tae taboo are merupslan bay abuse Imenambahkapastas manfast, : Yor menambah apastas © [ Ya-oieetahu ata wanda dan sebuthan data bara Sur 1 Yetta wanna onitn da bg 1, wan : 2). Kode Barang . 3) Kode tka! 4 Ko Regier 5) numa Barang «Sesto naa arene b. [Z)_ Tidak cea cata awalyindeya 1 Amat 1) sesuai 2.) Tidak sesuai, sebutkan yang Seharusnya ome 21 ome 21) russe nga: 3.10 rosa era: LE Penggunasn Barang (23) (1) Pemerintah Daerah 2. Nama tuasa Pengguna farang Lalonye stu erasure Baran Linn 8-Nama Pema & Sus Pematat 4. BAST Pemakaian : 2 ‘Ada 2.) Takada Surat in Penghunan (SP): 10. ae 2. mischea 2.2 Pemeroah Pusat, Desa Penagunaan ‘Lo Ada sebuton ; 21. Nama : 2}. Nama Cokumen Tia ads des Pengguraan 1. Name 3.[7] Pemerintah Overah Lainnya, _Oasar Penggunasn: a) Ada, sebuttan 2. Nama 2}.Nama Dokumeni Osta Garang Teco Ganda (3), 4. Phaktain, TE Task Yaka ya sebuthan pencatatan » 4 ‘ ‘ h Nea Kode Register Kode Barene Nama Berane ‘Nama spesitias barang sumiah ‘Satuan Nia PerolehanBarang ‘Tangzal, bulantahun percha: asa Pengguna Barang Latnnya Pengguna Barong Dasar Penggunaan CD Ad, sebuthan 2).Nama Phak Lain 2), Nama Dokumen ©. [7] Tidak ada dasar enggunaan 1). Nama Pak ain 16a dengan anya atau Pengella Barong 'N Gedung dan Bangunan datas tanah mit (aa), 1.71 Pemerintah daerah Pemerintah Darah Lainnya, | ema | 3.2] Pemerintah Pusat | 4.7) Pitak tain, Sebutkan ©. Ttk Koordinat jee: a, Ketorang fr. Foto Wangs-Want; Pelaksana/Petogas nventarisas Name vee ye g PoratJALAN, JARINGAN DAN IRIGASI NAMA OPO. ARUPATEN WataTonl wa: Ko toast : uss Pengrune Baran ; Pengguna Barang Pengo Borang Po ei . 2.01 sesuat 20 ‘Tidak sesuai sebutkan yang seharusnys. oe barng : 2.) sesuai 20 ‘Tidak sesuai,sebutkan yang seharusnye © Rama Boone 200 sew al (el et hoccmaeaer cere Nara psa aang 20 sesuai 2. (71 Tidak sesuaisebutkan yang seharusnya oT RNa 100 sesuai 2.7) Mak sesuaisebutkan yang seharusnya LL fe akon Saturn 1D sesuat 20 Tidak sesuai,sebutkan yang seharusnya Nome aon : 5 1.0 sesuai 2.(Z] Tidak sesuatsebutian yang senarusmya K. Nomor Jaringan Irigasi 1 : 1.00 sesust 2.2] Tak sesuaisebutkan yang seharusnya ‘anh rg 4. Satuan Barang a K_Keberadean sarang, CT hae 2. Ty Twak ace/tidak dermukan Ll Perla rng [i Apatah nil peoiehan 7 CT vo 2 [L]_ Balan meropatan bya arbuslaye yang meno stoneston bare taomstas mafot Feeeaneniaa © [Ey Ya oteaor cra nttnina con cecaes aacg ‘menambeh kapasitas awal/induknys: ronan an 2}. Node rane 4 . 3). Kode Lokast 1 Roe Reger 5) haa baare 6. Speatainae foroe 1» (7) Tidak diketahut data awal/induknys 'N. Alamat ! . . 1.0) sesuai 2.0) Tidak sesuaisebutkan yang seharusnye 2 Kon boone : 100 eon: 2.0] rusak Ringan 3.00 russe Beret: 7 Peapisan Bang TaN) panei Doar ana usa Perera Baran Una au Penge aren tinme 2.00) remernah Pet, ona Penggunaan: Qo a.) Ada, sebutkan aver 2). Nama Dokumen LI me4).Nama 4D iota, na Peggnaan - CD Aaa, sebutkan 7 2). Nama Pak ain 2). Nama Dokumen ©.) Tak ada dasarPenezunaan 2).Nama Phak Lain Pw 7 5 Tear Date Barang Tercatat Ganda 2. [—] a, ita yo sebutkan pencatatan ganda dengan a. nian . Kode Register Kode Barang 4. Nama Barong © Nama spesifiasibarang t Jumiah & Satuan F 1 Ma Perolehan Barong. “Tana bulan tahun polar uns Pengguna farang ; LainnyPengguneBorang Lain atau Pangea Berane ‘NC Talan dats arah mitk >.) pemenneah erah 2.) emerntah Daerah sinnya, Sebutian 3. Pemerinah Pusat 4.) Piaktain sebuthan (©. Ti Koordinat p, tinny a Keterangan Foto WargiWang, 202 Pelaksana/Petugas Inventrisas No, Name ParatTEMBAR KERIA INVENTARISAST [UR] ‘ASET TETAP LAINNYA, NAMA OPO... KABUPATEN WAKATOBI | ean: t Kode Lokasi vasa Penégune Barang Pengguna Barone Pengelle Barang 1A. Kode Reger 10 sensi 2. Tidak sens sebuthan yan seharuinya L 3. Kode borane 1 sensi 2.1 Teak sess, sebutan yang seharuiys © Nome Garena 2 sesua 2.71 riot sen, sebutan yang seharusnys Nome Spe orang 5 2.00 seni 2.1 rideksewatseuttanyaneseharusnys E_hmah bane f. setvan rang : 1. endeen Bare >a a ae = Ll ‘we &. Ep Teeketemukan aa Peroiehen Barone Pinak ain, 1. Apakal nial peroichen Tow 2 []” Bikan merupatan bia avibuslblnya vane ‘nerupkan tay abe aye imerambantapatas mnfaet, thre roeseleh hagaaie ‘Ye, Dietanu date awalfinduleya dan sebuthan Sts tarang imanfast awalindukoya is 1). NIBAR 2). Kode trang 3) Kode oka! 4: Kode Reger 5). nama trang «9, Sena Name serrg 1» (Tdaettetahu eat analtndtove = + Alama 20 seat 2.1 Tidak sesay sebutan yang seharusnya Kona trang 10 oe 2.0 rusak neon 3.0 russkerat: 1 Merei/ivpe/Sppsifiasl aia |. Penagunasn Barang 1. C)_ Pemerintah Daerah : {ama Kua Penenuna Barong Lainnya stu Pengguna Barang z ine 2.2) Pemerintah Pusat, Dasor Penggunaon: 2)" Ads, sebutan ' 21. Nama 2). Dokumen ». [Tidak Ada dasar Penggunaan 2. Nama 3:1] emerinah eerah ain, DasarPenggunan 2) Ada, sebutkan 2).Nama 2}.Nama Ookumen +21 rea ads dasa Penegunaon 1. Noma Dasar Penggunaan:'N. Data Barang Tercatat Ganda 1 8 Tidak 2.7] Ya,skaya sebutton pencatatan ganda dengan 2 NBA Kode Reiser Kode Borang 4. Nama Bareng + @. Nama spesihasibarang f sumiah Satuan i Mia Perolehan Barang “Tange bulan tahun 1 perolehan > vata Peheguna Barang ainnya i Pengguna Baran Lainnya atau Pengelola Baran, 0. tain P. Keterangan = Foto WangéWang, oa Pelaksana/Petugas Inventarisas No, Name PartSURAT PERNYATAAN PEMASANGAN TANDA BATAS DAN PERSETUJUAN PEMILIK YANG BERBATASAN Yang bertanda tangan di bawab in: Nama Umur NIK Pekerjaan Alamat Adalah pemilik tanah seluas + m2 yang terletak di Blok -. Desa/kelurahan Kecamatan . Kabupaten Wakatobi.—_berdasarkan Dengan ini menyatakan banwa tanah tersebut 1. Telah dipasang patokitanda batas; 2. Terhadap patok yang yang dipasang tersebut tidak ada pinak yang berkeberatan; 3. Apabila ternyata luas hasil ukur lebih kecil dari luas yang tertulis pada alas hak/akta peralihan hak/surat-surat tain dalam berkas permononan sertipikat, kami menerima luas hasil ukuran petugas Kantor Pertanahan; dan 4. Apabila luas hasii pengukuran temnyata lebih besar dari yang tertul's pada alas hak/akta peralinan hak/surat-surat lain dalam berkas permohonan sertipikat, saya tidak mengambil hak orang lain dan tidak ada perolehan Jain selain bukei pemilikan tersebut di atas, apabila ada gugatan/keberatan dari pinak lain, saya akan bertanggung jawab. Demikian Surat Permyataan ini saya buat dengan sebenamya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia mengangkat sumpah bila diperiukan, apabila pemyataan ini tidak benar saya Dersedia dituntut di hadapan plhak yang berwenang Menyetujui pemilik yang berpatasan: Sebelan Utara Sebelan Timur. Wakatobi ‘Yang membuat penyataan Sebeian Selatan. ‘Sebelah Barat: HAL 1~melampirkan fotokopi KTP para pihak yang bersebelahan/ berbatasan atau diketahui oleh Kepé Desal Lurah SKETSA BIDANG TANAH Informasi Sketsa: 1. Harus ada alamat jelas; 2, Gambaran iokasi tetanaga batas 3. Lokasi relatif dari tempat uum (contoh: Masjid, SPBU. dan lain-iain) atau unsur geografis (jalan, sungai, jembet Kolom Gambar Sketsa Bidang: Mengetahui Kepala DesaLurah