PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI 009
SAMARINDA ILIR
Alamat : Jl. Otto Iskandardinata Gg. 12 Kel.. Sidodamai Kec SamarindaIlir
NPSN : 30400993 NSS : 101166002009 Email : sdn026.smdilir@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor: 422.1/298/100.01.009

Tentang
Validasi Penerima Insentif Triwulan IV

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SD Negeri 009 Samarinda Ilir kota Samarinda,
menyatakan dengan sebenarnya bahwa penerima insentif triwulan IV ada/ tidak ada* perubahan data
penerima.
Adapun ada/ tidak adanya perubahan data tersebut terkait dengan adanya pengunduran diri/
berhenti/ meninggal dunia dengan data sebagai berikut:

No Nama Jabatan No. rekening Keterangan

.
1 Annisa Fitri Rahmawati, S.Pd Pendidik 1062012338 aktif
2 Agustinar, S.Pd Pendidik 1012937870 aktif
3 Firda Ersa Surabi, S.Pd Pendidik 1062271601 aktif
4 Achmadyah, S.Pd Pendidik 1062220496 aktif
5 Maulana Adam Juliano, S.Pd Pendidik 1062300074 aktif
6 Suranti, S.Pd Tendik 1062013181 aktif
7 Sugeng Supriyanto Tendik 1062005081 aktif

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Samarinda, 15 Nopember 2023

Kepala Sekolah

Materai
10.000

Nurkhayatun, S.Pd
Nip. 19710111 199306 2 001
Catatan:
(*) coret salah satu yang tidak perlu