PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

KECAMATAN SUSUKAN
DESA BOJONGKULON
Alamat : Jalan Ki Bagus Rangin No. 278 Kode Pos 45166

Bojongkulon, 01 November 2023

Nomor : 145/ 165 -Desa/XI/2023 Kepada

Sifat : Penting Yth. ……………………………………
Lampiran : 1 (satu) lembar ……………………………………
Hal : Permohonan Dispensasi ……………………………………

Disampaikan dengan hormat, sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Kejuaraan

Sepakbola dalam rangkaian memperingati HUT Gammas FC Se-Wilayah III Cirebon Tahun 2023,
kami mohon bantuan Bapak/Ibu memberikan dispensasi kepada siswa yang menjadi atlet dan
para pelatih official untuk mengikuti kegiatan dimaksud pada :

Hari : Sabtu
Tanggal : 04 November 2023
Waktu : 07.00 WIB s.d Selesai
Tempat : Lapangan Sepak Bola Nyimas Gamparan,
Desa Bojongkulon, Kecamatan Susukan,
Kabupaten Cirebon.

Demikian agar menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasama bapak/Ibu disampaikan
terima kasih.

Bojongkulon, 01 November 2023

Kuwu Bojongkulon

H. SUDARSO

Tembusan :
1. Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Cirebon:
2. Arsip;
Lampiran Surat
Nomor : 145/165 -Desa/XI/2023
Tanggal : 01 November 2023

DAFTAR NAMA ATLET, PELATIHAN DAN OFFICIAL

NO NAMA L/P ASAL SEKOLAH KETERANGAN

1. ATLET

2. ATLET

3. ATLET

4. ATLET

5. ATLET

6. ATLET

7. ATLET

8. ATLET

9. ATLET

10. ATLET

11. ATLET

12. ATLET

13. ATLET

14. ATLET

15. PELATIH/OFFICIAL

16. PELATIH/OFFICIAL

17. PELATIH/OFFICIAL

18. PELATIH/OFFICIAL

KUWU BOJONGKULON,

H. SUDARSO