LASUSUA.

SEPTEMBER 2023

KEPADA
YTH; BUPATI KOLAKA UTARA
DI –
LASUSUA

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:

NAMA : SURYA NINGSI

TEMPAT LAHIR (KAB/KOTA) : KOLAKA UTARA
TANGGAL LAHIR : 10-02-1994
JENIS KELAMIN : WANITA
AGAMA :ISLAM
PENDIDIKAN TERAKHIR : S-1 ILMU PERPUSTAKAAN
JABATAN YANG DILAMAR : AHLI PERTAMA - PUSTAKAWAN
KATEGORI : PPPK TENAGA TEKNIS
ALAMAT : DESA LATALI, KEC. PAKUE TENGAH
NOMOR TELPON/HP : 082349998060

DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR DAPAT

MENGIKUTI SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN
PERJANJIAN KERJA (PPPK) TENAGA TEKNIS PEMERINTAH DAERAH KAB. KOLAKA
UTARA TAHUN ANGGARAN 2023 DALAM JABATAN AHLI PERTAMA PUSTAKAWAN DINAS
PERPUSTAKAAN.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN SEBAGAI

BERIKUT:
1. ASLI LEMBAR BUKTI/KARTU PENDAFTARAN SSCASN TAHUN 2023;
2. PAS PHOTO BERWARNA LATAR MERAH;
3. ASLI SURAT LAMARAN YANG DIBUBUHI e-MATERAI Rp.10.000;
4. ASLI KARTU TANDA PENDUDUK (KTP);
5. ASLI SURAT PERNYATAAN 10 POIN YANG DITANDATANGANI DAN DIBUBUHI e-
MATERAI Rp.10.000;
6. ASLI IJAZAH TERAKHIR DENGAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN SESUAI JABATAN YANG
DILAMAR;
7. ASLI TRANSKRIP NILAI TERAKHIR PERGURUAN TINGGI DENGAN KUALIFIKASI
PENDIDIKAN SESUAI JABATAN YANG DILAMAR;
8. SERTIFIKAT AKREDITASI UNIVERSITAS/KAMPUS PADA SAAT LULUS KULIAH;
9. SERTIFIKAT AKREDITASI PROGRAM STUDI PADA SAAT LULUS PERKULIAHAN;

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT, ADAPUN SELURUH DATA DAN DOKUMEN
YANG SAYA BERIKAN ADALAH BENAR. APABILA DI KEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA
YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN
KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI PPPK PEMERINTAH DAERAH KAB.
KOLAKA UTARA TAHUN ANGGARAN 2023.
ATAS PERHATIANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA

( SURYA NINGSI )
 SURAT
PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI

NAMA : SURYA NINGSI
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : MAROS, 10-02-1994
NOMOR KTP : 7309095002940002
PENDIDIKAN : S-1 ILMU PERPUSTAKAAN
JABATAN YANG DILAMAR : AHLI PERTAMA - PUSTAKAWAN
JENIS KELAMIN : WANITA
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : DESA LATALI, KEC. PAKUE TENGAH

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA:

1. MEMILIKI INTEGRITAS YANG TINGGI TERHADAP NEGARA REPUBLIK INDONESIA;

2. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN
PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA
MELAKUKAN TINDAK PIDANA ATAU KASUS NARKOBA;
3. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN
SENDIRI ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI
CPNS/PNS/ANGGOTA TNI/POLRI ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT
SEBAGAI CPNS/PNS/ANGGOTA TNI/POLRI/PEGAWAI BUMN/BUMD ATAU
DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA;
4. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CPNS/PNS/CALON ANGGOTA TNI/POLRI SERTA
ANGGOTA TNI/POLRI/SISWA IKATAN DINAS PEMERINTAH;
5. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT
POLITIK PRAKTIS;
6. MEMILIKI KUALIFIKASI PENDIDIKAN SESUAI DENGAN PERSYARATAN JABATAN;
7. SEHAT JASMANI DAN ROHANI SESUAI DENGAN JABATAN YANG DILAMAR;
8. TIDAK MEMILIKI KETERGANTUNGAN TERHADAP NARKOTIKA DAN OBAT-OBATAN
TERLARANG ATAU SEJENISNYA;
9. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH PEMERINTAH;
10. BERSEDIA MENERIMA SEGALA KEPUTUSAN PANITIA SELEKSI PEMERINTAH
DAERAH KAB. KOLAKA UTARA TAHUN ANGGARAN 2023 DAN TIDAK AKAN
MENGGANGGU GUGAT.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI DIBUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, APABILA DI KEMUDIAN

HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA AKAN MENERIMA
KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA
SELEKSI DILINGKUNGAN PEMERINTAH KAB. KOLAKA UTARA TAHUN ANGGARAN 2023
DAN SAYA BERSEDIA DITUNTUT DIMUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA
SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH DAERAH KAB. KOLAKA UTARA.

KOLAKA UTARA, 28 SEPTEMBER 2023

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

( SURYA NINGSI )
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS PERPUSTAKAAN
Jalan By Pass Lasusua Desa Ponggiha – Kolaka Utara 93553

SURAT KETERANGAN BUKTI PENGALAMAN KERJA

Nomor:

Yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama : Sahril, S.Pd. SD

Nip : 196505111986101007
Pangkat : Pembina Utama Muda, Gol.IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Perpustakaan Daerah
Unit Kerja/Instansi : Dinas Perpustakaan Daerah

Menerangkan Bahwa:

Nama : Surya Ningsi

Tempat, Tanggal Lahir : Maros, 10 Februari 1994
Jabatan/Pekerjaan : Tenaga Operator Komputer pada Sub kegiatan
pengelolaan dan pengembangan bahan pustaka;
Alamat : Desa Latali, Kec. Lasusua
Unit Kerja/Di instansi : Dinas Perpustakaan Daerah

Telah melaksanakan tugas sebagai Tenaga Operator Komputer pada Sub kegiatan
pengelolaan dan pengembangan bahan pustaka, selama 04 Tahun 0 Bulan Mulai
Terhitung Tanggal 01 Januari 2019 sampai dengan sekarang dan memiliki kompetensi
dalam melaksanakan tugas-tugas yang relevan dengan jabatan yang dilamar sebagai
Pustakawan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut
di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah Kabupaten Kolaka Utara, apabila di kemudian hari terbukti keterangan
yang saya buat ini tidak benar

Lasusua, 28 September 2023

Kepala Dinas Perpustakaan

Sahril, S.Pd. SD
Pembina Utama Muda, (Gol.IV/c)
NIP 196505111986101007
 PORTOFOLIO PENGALAMAN KERJA

1. Identitas Diri;
a. NIK : 7309095002940002
b. Nama : Surya Ningsi
c. Tempat/Tgl Lahir : Maros, 10 Februari 1994
d. Email : suryaningssi@gmail.com
e. Nomor Tlp/HP : 082349998060

2. Profil pekeejaan saat ini terakhir bekerja:

a. Pekerjaan : Tenaga Operator Komputer pada Sub kegiatan
pengelolaan dan pengembangan bahan
pustaka;
b. Unit Kerja : Dinas Perpustakaan Daerah
c. Deskripsi Pekerjaan : Sebagai operator komputer untuk
melaksanakan kegiatan Kepustakawanan di
Dinas Perpustakaan pada bidang
Pengembangan Koleksi, Pengolahan &
Konservasi Bahan Pustaka khususnya untuk
pengolahan bahan pustaka.

3. Riwayat Pekerjaan

Masa Kerja Surat Keputusan

Tempat Pejabat
No Tanggal Tanggal Gaji
Bekerja Jabatan Nomor Tanggal Penanda
Mulai Selesai
tangan
Dinas Tenaga
01-01- 31-12- 600. 800/04/ 03-01- Kepala
1 Perpustakaan Operator
2023 2023 000, 1/2023 2023 Dinas
Daerah Komputer
Dinas Tenaga
03-01- 31-12- 500. 800/06/ 03-01- Kepala
2 Perpustakaan Administrasi
2022 2022 000 2022 2022 Dinas
Daerah Agendaris
Dinas
Tenaga 01-01- 31-12- 600. 800/07/ 04-01- Kepala
3 Perpustakaan
Administrasi 2021 2021 000 2021 2021 Dinas
Daerah
Dinas Pengelola
01-01- 31-12- 400. 800/002 02-01- Kepala
4 Perpustakaan Perpustaka
2020 2020 000 /2020 2020 Dinas
Daerah an
Tenaga
Dinas Kontrak
01-01- 31-12- 400. 800/11/ 02-01- Kepala
5 Perpustakaan Bagian
2019 2019 000 2019 2019 Dinas
Daerah Pengemban
gan

Lasusua, 28 September 2023

Mengetahui
Kepala Dinas Perpustakaan Daerah Yang Membuat Pernyataan

Sahril, S.Pd. SD Surya Ningsi

Pembina Utama Muda, (Gol.IV/c)
NIP 196505111986101007