PEMERINTAH KOTA TANGERANG

KECAMATAN KARAWACI

SURAT IZIN TEMPAT USAHA

Nomor : 503/970 – EKB/VII/2022

Yang bertanda tangan di bawah Ini camat karawaci kota Tanggerang berdasarkan
surat keputusan walikota Tangerang No. 02 tahun 2022 tentang pelimpahan Sebagian
kewenangan pemerintahan dan walikota kepada camat se kota Tangerang, pasal 10 (f)
mengenai kewenangan camat di bidang perizinan dalam hal penerbitan surat izin tempat
usaha ( SITU ) dengan ini menerangkan :

Nama : Diba oktamelani

Tempat/tanggal lahir : Tangerang 27 oktober 2000
Jenis kelamin : wanita
Kewarganegaraan/ agama :Indonesia / buddha
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : jl. Moch toha Tangerang pasar baru

Bener nama tersebut di atas pada saat ini mempunyai perusahaan atau usaha yang
berdomisili di wilayah kecamatan Karawaci kota Tangerang dengan keterangan sebagai
berikut.

Nama usaha : waffle

Jenis usaha : perdagangan
No. akta pendirian :-
Jumlah karyawan : 5 orang
Alamat usaha : jl. Moch toha Tangerang pasar baru

Surat keterangan ini berlaku sampai tanggal 10 Desember 2022

Demikian surat ini kami buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang, 12 oktober 2022

Camat Karawaci

SOEGIMIN PRIHATNO
NIP : 010084760