KETERANGAN TEMPAT

No
Kuesioner Nama
Nama Sekolah Provinsi Kab/Kota Puskesmas
Petugas

1 SMK YPSA Jabar Sumedang UPTD Puskesmas Ranap Kotakaler

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
 KUESIONER SKRINING MEROK

IDENTITAS RESPONDEN

Hari/ Tanggal Tanggal Lahir

Nama NIK Jenjang Sekolah Kelas Umur
(DD/MM/YYY) (DD/MM/YYYY)

27/10/2023 Reza F SMA sederajat 12 28/6/2005 18

Rizky N SMA sederajat 12 22/9/2006 17
Tesya P P SMA sederajat 12 27/3/2006 17
Dede R SMA sederajat 12 03/11/2006 17
Gilang R SMA sederajat 12 10/11/2005 18
Deni S SMA sederajat 11 05/04/2006 17
Ali M SMA sederajat 12 30/7/2005 18
Ahmad S SMA sederajat 12 03/09/2006 17
U Dendi S SMA sederajat 11 15/6/2007 16
M Afdal SMA sederajat 11 16/4/2006 17
Sutarya SMA sederajat 12 10/12/2005 18
M Khoolist T SMA sederajat 12 28/7/2006 17
Rifqy A R SMA sederajat 11 14/2/2007 16
Yusuf N SMP sederajat 12 26/12/2005 17
M Rizky RA 10 11/02/2007 15
Jiral N 10 15/4/2007 16
Ahmad Awaludin 11 06/10/2006 17
Abil J 12 18/6/2005 18
Ahmad F 10 20/4/2007 16
Muhamad A F 11 18/02/2007 16
Saepulah 12 07/05/2005 18
Dani F A 10 30/8/2007 16
Jajang R 12 03/08/2006 17
Irfan 12 02/02/2006 17
Rizal I 11 07/10/2006 17
Candu T A 11 27/3/2007 16
Insan 12 28/1/2006 18
Sandi Herman 11 12/02/2006 16
Daffa S 10 21/12/2007 16
Asep A S 12 11/03/2005 17
 Andika G 10 13/8/2006 17
Dwi R D 12 25/8/2005 18
Nurohim Al M 11 01/01/2007 16
A Lutfi 11 19/4/2007 16
Riana 10 28/02/2008 15
Fikri 10 28/5/2007 16
Alam P 10 16/4/2007 16
Sandi A 10 08/01/2007 16
Epay S 12 13/12/2004 18
Randi 10 08/06/2007 16
Ahmad Aenur 10 10/10/2006 17
Trisna R 10 18/3/2007 16
Nazriel F R 11 26/10/2006 17
Mulyana 11 30/1/2007 16
Angga Nugraha 11 19/11/2006 16
M Fahri 10 15/8/2008 15
Fajar R 10 07/07/2007 15
Ahmad Sidik Permana 12 05/07/2005 18
SD sederajat
INING MEROKOK ANAK SEKOLAH (USIA 10 - 18 TAHUN)

PERILAKU MEROKOK

Jumlah rokok dihisap

Jenis rokok Usia mulai

apa yang Per hari
Jenis Kelamin Apakah Kamu merokok? merokok Alasan mulai (btg/hari)
digunakan (DIISI HANYA merokok
(JIKA JAWABAN DIISI JIKA
ANGKA SAJA) MEROKOK
1 DAN 2)
SETIAP HARI

Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 14 Ikut-ikutan t 4

Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 14 Rasa ingin ta 6
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 14 Rasa ingin ta 6
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 13 Terpaksa kar 2
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 13 Rasa ingin ta 2
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 15 Rasa ingin ta 3
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 14 Ikut-ikutan t 5
Laki-laki kadang-kadang Rokok konvensional (putih 12 Terpaksa kar 2
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 13 Rasa ingin ta 3
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 14 Ikut-ikutan t 3
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 17 Mengisi waktu 3
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 12 Terpaksa kar 6
Laki-laki kadang-kadang Rokok konvensional (putih 14 Menghilangka 1
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 13 Ikut-ikutan t 8
Laki-laki kadang-kadang Rokok konvensional (putih 15 Ikut-ikutan t 1
Laki-laki kadang-kadang Rokok konvensional (putih 10 Terpaksa karena teman/lingkungan
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 14 Ikut-ikutan t 4
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 15 Rasa ingin ta 5
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 15 Pengaruh kel 3
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 14 Ikut-ikutan t 6
Laki-laki Tidak merokok/tidak pernah mencoba
Laki-laki setiap hari 14 Terpaksa kar 3
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 12 Terpaksa kar 4
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 14 Ikut-ikutan t 3
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 11 Terpaksa kar 2
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 15 Terpaksa kar 6
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 13 Terpaksa kar 6
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 15 Terpaksa kar 4
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 12 Rasa ingin ta 6
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 15 Terpaksa kar 3
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 12 Ikut-ikutan t 5
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 16 Terpaksa kar 4
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 14 Mengisi waktu 6
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 12 Terpaksa kar 6
Laki-laki Pernah mencoba walau hanya 1 hisapan
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 10 Rasa ingin ta 5
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 15 Ikut-ikutan t 2
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 14 Terpaksa kar 1
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 12 Rasa ingin ta 2
Laki-laki Tidak merokok/tidak pernah mencoba
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 12 Rasa ingin ta 6
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 12 Ikut-ikutan t 2
Laki-laki kadang-kadang Rokok konvensional (putih 10 Rasa ingin ta 1
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 12 Ikut-ikutan t 2
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 16 Ikut-ikutan t 2
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 13 Terpaksa kar 3
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 12 Ikut-ikutan t 6
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 12 Ikut-ikutan t 8
Laki-laki Tidak merokok/tidak pernah mencoba
 PENGETAHUAN TENTANG ROKOK DA
ERILAKU MEROKOK
KONSUMSINYA
Jumlah rokok dihisap Lama merokok
Pernah
Per minggu
Minggu Bulan Tahun Cara Ingin Alasan Mengetahui melihat
(btg/mgg)
DIISI JIKA (DIISI JIKA (DIISI JIKA (DIISI JIKA mendapatkan berhenti berhenti dampak buruk orang
MEROKOK MEROKOK < MEROKOK < MEROKOK >= rokok merokok merokok merokok merokok di
KADANG- 1 BULAN) 1 TAHUN) 1 TAHUN) sekolah
KADANG

4 Beli batangan Ya Lainnya Ya Ya

3 Beli bungkusan Ya Kondisi kes Ya Ya
3 Beli batangan Ya Kondisi kes Ya Ya
4 Beli batangan Ya Motivasi diriYa Ya
5 Beli batangan Ya Kondisi kes Ya Ya
2 Beli batangan Ya Kondisi kes Ya Ya
4 Beli batangan Tidak Ya Ya
5 Beli bungkusan Ya Kondisi kes Ya Ya
3 Beli batangan Ya Kondisi kes Ya Ya
3 Beli batangan Ya Kondisi kes Ya Ya
1 Beli batangan Ya Kondisi kes Ya Ya
5 Beli batangan Ya Kondisi kes Ya Ya
2 Beli batangan Ya Kondisi kes Ya Ya
4 Beli bungkusan Ya Kondisi kes Ya Ya
1 Beli batangan Tidak Ya Ya
na teman/lingkungan Ya Ya
2 Beli batangan Ya Kondisi kes Ya Ya
3 Beli batangan Ya Motivasi diriYa Ya
1 Beli batangan Ya Kondisi kes Ya Ya
2 Beli batangan Ya Kondisi kes Ya Ya
Ya Ya
2 Beli bungkusan Ya Motivasi diriYa Ya
5 Beli batangan Ya Kondisi kes Ya Ya
3 Beli batangan Ya Kondisi kes Ya Ya
6 Beli batangan Ya Motivasi diriYa Ya
2 Beli batangan Ya Kondisi kes Ya Ya
5 Beli batangan Ya Kondisi kes Ya Ya
1 Beli batangan Ya Motivasi diriYa Ya
4 Beli batangan Tidak Ya Ya
2 Beli batangan Ya Kondisi kes Ya Ya
5 Beli batangan Ya Kondisi kes Ya Ya
2 Beli batangan Ya Kondisi kes Ya Ya
2 Beli bungkusan Ya Kondisi kes Ya Ya
4 Beli batangan Tidak Ya Ya
Ya Ya
6 Beli batangan Ya Motivasi diriYa Ya
1 Beli batangan Ya Kondisi kes Ya Ya
2 Beli batangan Ya Motivasi diriYa Ya
6 Beli batangan Tidak Ya Ya
Ya Ya
5 Beli batangan Tidak Ya Ya
4 Beli bungkusan Ya Kondisi kes Ya Ya
7 Beli batangan Ya Kondisi kes Ya Ya
4 Beli batangan Tidak Ya Ya
5 Beli batangan Ya Kondisi kes Ya Ya
2 Beli batangan Ya Motivasi diriYa Ya
3 Beli batangan Tidak Ya Ya
6 Beli batangan Tidak Ya Ya
AHUAN TENTANG ROKOK DAN DAMPAK PEMERIKSAAN KADAR
KONSUMSINYA CO PERNAPASAN

Ada Teman
Orang Bersedia
anggota dekat
yang periksa kadar Kadar CO
keluarga banyak
merokok CO pernapasan
yang yang
di sekolah pernapasan
merokok merokok

Teman Ya Ya Ya 2.23 10
Guru Ya Ya Ya 1.75 07
Teman Ya Ya Ya 1.27 04
Teman Ya Ya Ya 0.95 02
Guru Ya Ya Ya 1.11 03
Guru Ya Ya Ya 0.95 02
Teman Ya Ya Ya 2.07 08
Teman Tidak Ya Ya 0.79 01
Guru Ya Ya Ya 1.75 07
Guru Ya Ya Ya 0.95 02
Teman Ya Ya Ya 1.11 03
Teman Ya Ya Ya 1.59 06
Teman Ya Ya Ya 1.11 03
Teman Ya Ya Ya 1.11 03
Teman Ya Ya Ya 0.95 02
Teman Ya Ya Ya 0.95 01
Guru Ya Ya Ya 1.27 04
Guru Ya Ya Ya 1.27 04
Teman Ya Ya Ya 0.95 02
Teman Ya Ya Ya 2.39 11
Guru Tidak Ya Ya 0.79 01
Guru Ya Ya Ya 1.43 05
Teman Ya Ya Ya 1.11 03
Teman Ya Ya Ya 0.95 02
Guru Ya Ya Ya 1.11 03
Guru Ya Ya Ya 1.27 04
Teman Ya Ya Ya 1.43 05
Teman Ya Ya Ya 1.91 08
Guru Ya Ya Ya 1.75 07
Guru Ya Ya Ya 1.11 03
Teman Ya Ya Ya 1.11 03
Teman Ya Ya Ya 0.75 01
Guru Ya Ya Ya 1.11 03
Guru Ya Ya Ya 1.43 05
Teman Ya Ya Ya 1.11 03
Teman Ya Ya Ya 1.43 05
Teman Ya Ya Ya 0.95 02
Teman Ya Ya Ya 0.95 02
Guru Ya Ya Ya 1.27 04
Teman Ya Ya Ya 1.11 03
Teman Ya Ya Ya 1.59 06
Teman Ya Ya Ya 2.39 11
Teman Tidak Ya Ya 0.95 02
Teman Ya Ya Ya 1.27 04
Guru Ya Ya Ya 1.27 04
Guru Ya Ya Ya 0.95 02
Teman Ya Ya Ya 1.11 03
Teman Ya Ya Ya 1.43 05
 KETERANGAN TEMPAT

No
Kuesioner Nama
Nama Sekolah Provinsi Kab/Kota Puskesmas
Petugas

1 MTS Khoerul Usroh Jabar Sumedang UPTD Puskesmas Ranap

Kotakaler
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
 KUESIONER SKRINING MERO

IDENTITAS RESPONDEN

Hari/ Tanggal Tanggal Lahir

Nama NIK Jenjang Sekolah Kelas Umur
(DD/MM/YYY) (DD/MM/YYYY)

28/10/2023 Inthan N K SMP sederajat 8 14/11/2008 14

Aisyah O SMP sederajat 8 24/10/2009 14

Melly S SMP sederajat 9 03/12/2009 14
Alyza K A SMP sederajat 7 03/05/2011 12
Shakila A SMP sederajat 7 19/3/2011 12
Nayla P SMP sederajat 7 17/12/2010 13
Nikita SMP sederajat 8 07/01/2009 14
M. Hasril SMP sederajat 8 10/09/2010 13
Rafka F SMP sederajat 8 25/5/2009 14
Raffi R P SMP sederajat 7 19/7/2010 13
Iwan SMP sederajat 8 /7/2009 14
Devi Y SMP sederajat 8 2//2010 13
Lovita Q N SMP sederajat 7 22/6/2010 13
Raniastari SMP sederajat 9 25/11/2008 15
Wisma S SMP sederajat 8 18/6/2009 14
Anjani SMP sederajat 7 07/11/2011 12
Raka P SMP sederajat 8 04/09/2009 13
Ardi A SMP sederajat 7 22/10/2010 13
Defan Al Farid SMP sederajat 9 07/01/2008 19
SD sederajat
KRINING MEROKOK ANAK SEKOLAH (USIA 10 - 18 TAHUN)

PERILAKU MEROKOK

Jumlah rokok dihisap

Jenis rokok Usia mulai

apa yang Per hari
Jenis Kelamin Apakah Kamu merokok? merokok Alasan mulai (btg/hari)
digunakan (DIISI HANYA merokok
(JIKA JAWABAN DIISI JIKA
ANGKA SAJA) MEROKOK
1 DAN 2)
SETIAP HARI

Perempuan Tidak merokok/tidak pernah mencoba

Perempuan Pernah mencoba walau hanya 1 hisapan

Perempuan Tidak merokok/tidak pernah mencoba
Perempuan Tidak merokok/tidak pernah mencoba
Perempuan Tidak merokok/tidak pernah mencoba
Perempuan Pernah mencoba walau hanya 1 hisapan
Perempuan Pernah mencoba walau hanya 1 hisapan
Laki-laki kadang-kadang Rokok konvensional (putih 12 Ikut-ikutan t 3
Laki-laki kadang-kadang Rokok konvensional (putih 12 Ikut-ikutan t 1
Laki-laki Pernah mencoba walau hanya 1 hisapan
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 11 Ikut-ikutan t 1
Perempuan Pernah mencoba walau hanya 1 hisapan
Perempuan Tidak merokok/tidak pernah mencoba
Perempuan Tidak merokok/tidak pernah mencoba
Perempuan Tidak merokok/tidak pernah mencoba
Perempuan Pernah mencoba walau hanya 1 hisapan
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 11 Mengisi waktu 10
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 12 Terpaksa kar 1
Laki-laki Pernah mencoba walau hanya 1 hisapan
Laki-laki Tidak merokok/tidak pernah mencoba
 PENGETAHUAN TENTANG ROKOK DA
ERILAKU MEROKOK
KONSUMSINYA
Jumlah rokok dihisap Lama merokok
Pernah
Per minggu
Minggu Bulan Tahun Cara Ingin Alasan Mengetahui melihat
(btg/mgg)
DIISI JIKA (DIISI JIKA (DIISI JIKA (DIISI JIKA mendapatkan berhenti berhenti dampak buruk orang
MEROKOK MEROKOK < MEROKOK < MEROKOK >= rokok merokok merokok merokok merokok di
KADANG- 1 BULAN) 1 TAHUN) 1 TAHUN) sekolah
KADANG

Ya Ya

Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Tidak
Tidak Ya
Ya Ya
1 Beli batangan Ya Kondisi kes Ya Ya
2 Beli batangan Ya Kondisi kes Ya Ya
Ya Ya
3 Beli batangan Tidak Kondisi kes Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Tidak
2 Beli batangan Tidak Ya Ya
1 Beli batangan Ya Motivasi diriYa Tidak
Ya Ya
AHUAN TENTANG ROKOK DAN DAMPAK PEMERIKSAAN KADAR
KONSUMSINYA CO PERNAPASAN

Ada Teman
Orang Bersedia
anggota dekat
yang periksa kadar Kadar CO
keluarga banyak
merokok CO pernapasan
yang yang
di sekolah pernapasan
merokok merokok

Guru Ya Ya Ya 0'79 01

Teman Ya Ya Ya 0.79 01
Teman Ya Ya Ya 0.79 01
Guru Ya Ya Ya 0.79 01
Ya Tidak Ya 0.79 01
Teman Ya Ya Ya 0.79 01
Teman Ya Ya Ya 0.79 01
Teman Ya Ya Ya 0.79 01
Teman Ya Ya Ya 0.79 01
Teman Ya Ya Ya 0.79 01
Teman Ya Ya Ya 1.11 03
Teman Ya Ya Ya 0.79 01
Teman Tidak Ya Ya 0.79 01
Teman Ya Ya Ya 0.79 01
Teman Ya Ya Ya 0.79 01
Ya Tidak Ya 0.79 01
Teman Ya Ya Ya 0.95 02
Ya Ya Ya 0.79 01
Teman Ya Ya Ya 1.27 04
 KETERANGAN TEMPAT

No
Kuesioner Nama
Nama Sekolah Provinsi Kab/Kota Puskesmas
Petugas

1 MTS Nurohman Jabar Sumedang UPTD Puskesmas Ranap

Kotakaler
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
 KUESIONER SKRINING MERO

IDENTITAS RESPONDEN

Hari/ Tanggal Tanggal Lahir

Nama NIK Jenjang Sekolah Kelas Umur
(DD/MM/YYY) (DD/MM/YYYY)

30/10/2023 Maulana P SMP sederajat 8 03/06/2010 13

Mochamad N I SMP sederajat 8 30/11/2009 13

Salam A Q SMP sederajat 7 17/11/2010 12
Fachry A S SMP sederajat 9 28/12/2008 14
Izzatur R SMP sederajat 8 18/11/2009 13
Ilham SMP sederajat 8 21/10/2009 14
M Ikram SMP sederajat 9 15/3/2009 14
Arkan N SMP sederajat 9 19/6/2008 14
M. Muchlis SMP sederajat 9 30/5/2008 15
Fadly A SMP sederajat 7 02/10/2010 14
Fahri SMP sederajat 7 /12/2010 13
Rasya SMP sederajat 9 11/05/2008 14
Fariz M A H SMP sederajat 8 19/4/2010 13
Dika S SMP sederajat 8 08/06/2009 14
Natan A SMP sederajat 7 27/2/2011 12
Sandi M C SMP sederajat 7 17/8/2010 13
Radiya PS SMP sederajat 7 22/2/2011 13
M. Tjazali SMP sederajat 8 01/10/2010 13
M. Fadillah SMP sederajat 9 04/07/2009 14
Kholid SMP sederajat 7 14/11/2010 12
Ahmad Fadlan S SMP sederajat 8 30/9/2009 14
Nazril A SMP sederajat 8 04/11/2010 13
Ihsanuddin K.A SMP sederajat 7 28/12/2010 12
Alfin SMP sederajat 8 30/6/2009 14
Septian SMP sederajat 8 09/12/2009 13
Ahmad Adlulhaq SMP sederajat 7 19/7/2010 13
Kikitian SMP sederajat 8 05/08/2009 14
Fauzan SMP sederajat 8 16/7/2010 13
Irfan R SMP sederajat 8 09/09/2008 15
Rafka M A Y SMP sederajat 8 19/5/2009 14
M. Rezky SMP sederajat 8 18/1/2010 13
SD sederajat
KRINING MEROKOK ANAK SEKOLAH (USIA 10 - 18 TAHUN)

PERILAKU MEROKOK

Jumlah rokok dihisap

Jenis rokok Usia mulai

apa yang Per hari
Jenis Kelamin Apakah Kamu merokok? merokok Alasan mulai (btg/hari)
digunakan (DIISI HANYA merokok
(JIKA JAWABAN DIISI JIKA
ANGKA SAJA) MEROKOK
1 DAN 2)
SETIAP HARI

Laki-laki Pernah mencoba walau hanya 1 hisapan

Rokok konvensional (putih 12 Ikut-ikutan t 1

Laki-laki kadang-kadang Rokok konvensional (putih 10 Rasa ingin tahu

Laki-laki Pernah mencoba walau hanya 1 hisapan
Rokok konvensional (putih Rasa ingin tahu
Laki-laki kadang-kadang Rokok konvensional (putih 13 Rasa ingin tahu
Laki-laki kadang-kadang Keduanya 13 Ikut-ikutan t 1
Laki-laki Pernah mencoba walau hanya 1 hisapan
Rokok konvensional (putih 13 Rasa ingin tahu
Laki-laki kadang-kadang Rokok konvensional (putih 13 Rasa ingin ta 3
Laki-laki kadang-kadang Rokok konvensional (putih 13 Rasa ingin ta 3
Laki-laki kadang-kadang Rokok konvensional (putih 13 Mengisi waktu 2
Laki-laki kadang-kadang Rokok konvensional (putih 13 Terpaksa kar 1
Laki-laki kadang-kadang Lainnya Ikut-ikutan t 1
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 13 Mengisi waktu 6
Laki-laki kadang-kadang Rokok konvensional (putih 11 Mengisi waktu 2
Laki-laki Pernah mencoba walau hanya 1 hisapan
Laki-laki Pernah mencoba walau hanya 1 hisapan
Rokok konvensional (putih 8 Ikut-ikutan teman
Laki-laki Pernah mencoba walau hanya 1 hisapan Keduanya 8 Ikut-ikutan t 3
Laki-laki Pernah mencoba walau hanya 1 hisapan
Rokok konvensional (putih 8 Rasa ingin tahu
Laki-laki kadang-kadang Rokok konvensional (putih 13 Rasa ingin ta 1
Laki-laki kadang-kadang Rokok konvensional (putih 14 Rasa ingin ta 2
Laki-laki Pernah mencoba walau hanya 1 hisapan
Rokok konvensional (putih 7 Rasa ingin tahu
Laki-laki kadang-kadang Rokok konvensional (putih 12 Rasa ingin ta 3
Laki-laki kadang-kadang Rokok konvensional (putih 13 Mengisi waktu 2
Laki-laki Tidak merokok/tidak pernah mencoba
Laki-laki kadang-kadang Rokok konvensional (putih 11 Rasa ingin ta 3
Laki-laki Tidak merokok/tidak pernah mencoba
Laki-laki kadang-kadang Rokok konvensional (putih Ikut-ikutan t 1
Laki-laki Tidak merokok/tidak pernah mencoba
Laki-laki Pernah mencoba walau hanya 1 hisapan
Rokok konvensional (putih 12 Rasa ingin tahu
Laki-laki kadang-kadang Rokok konvensional (putih 11 Ikut-ikutan teman
Laki-laki Pernah mencoba walau hanya 1 hisapan Lainnya 11 Ikut-ikutan teman
Laki-laki Pernah mencoba walau hanya 1 hisapan
Laki-laki Tidak merokok/tidak pernah mencoba
 PENGETAHUAN TENTANG ROKOK DA
ERILAKU MEROKOK
KONSUMSINYA
Jumlah rokok dihisap Lama merokok
Pernah
Per minggu
Minggu Bulan Tahun Cara Ingin Alasan Mengetahui melihat
(btg/mgg)
DIISI JIKA (DIISI JIKA (DIISI JIKA (DIISI JIKA mendapatkan berhenti berhenti dampak buruk orang
MEROKOK MEROKOK < MEROKOK < MEROKOK >= rokok merokok merokok merokok merokok di
KADANG- 1 BULAN) 1 TAHUN) 1 TAHUN) sekolah
KADANG

1 Beli batangan Ya Kondisi kes Ya Tidak

1 1 Beli batangan Ya Kondisi kes Ya Ya

Ya Ya
2 2 Beli bungkusan Ya Kondisi kes Ya Ya
7 1 Beli batangan Ya Kondisi kes Ya Tidak
1 1 Dapat dari tema Ya Motivasi diriYa Ya
>12 2 Beli batangan Ya Disarankan Ya Ya
1 Beli batangan Ya Disarankan Ya Ya
12 2 Beli batangan Tidak Ya Ya
2 1 Beli batangan Ya Kondisi kes Ya Ya
1 Dapat dari tema Ya Kondisi kes Ya Ya
>12 2 Beli batangan Tidak Ya Ya
6 2 Beli batangan Ya Kondisi kes Ya Ya
Ya Tidak
Dapat dari tema Ya Kondisi kes Ya Tidak
1 Beli batangan Ya Kondisi kes Ya Tidak
Beli batangan Ya Kondisi kes Ya Tidak
2 1 Dapat dari tema Ya Kondisi kes Ya Tidak
2 1 Beli batangan Ya Kondisi kes Ya Ya
Lainnya Ya Kondisi kes Ya Tidak
2 Beli batangan Ya Motivasi diriYa Ya
7 1 Beli batangan Ya Motivasi diriYa Tidak
Ya Tidak
2 Beli batangan Ya Kondisi kes Ya Ya
Ya Ya
1 Dapat dari tema Ya Kondisi kes Ya Tidak
Ya Ya
Beli batangan Ya Kondisi kes Ya Ya
4 2 Beli batangan Ya Kondisi kes Tidak Ya
3 Ya Motivasi diriYa Ya
Ya Ya
AHUAN TENTANG ROKOK DAN DAMPAK PEMERIKSAAN KADAR
KONSUMSINYA CO PERNAPASAN

Ada Teman
Orang Bersedia
anggota dekat
yang periksa kadar Kadar CO
keluarga banyak
merokok CO pernapasan
yang yang
di sekolah pernapasan
merokok merokok

Ya Ya Ya 0'79 01

Guru Ya Ya Ya 0.79 01
Guru Ya Ya Ya 0.79 01
Guru Ya Ya Ya 0.95 02
Ya Tidak Ya 0.95 02
Warga SekoYa Ya Ya 0.79 01
Guru Ya Ya Ya 1.11 03
Guru Ya Ya Ya 0.95 02
Guru Ya Ya Ya 0.79 01
Guru Ya Ya Ya 0.79 01
Warga SekoYa Ya Ya 1.27 04
Guru Ya Ya Ya 1.43 05
Warga SekoYa Ya Ya 0.79 01
Ya Ya Ya 0.79 01
Ya Tidak Ya 0.79 01
Ya Ya Ya 0.79 01
Teman Ya Ya Ya 0.79 01
Ya Tidak Ya 0.79 01
Warga SekoYa Ya Ya 0.79 01
Ya Ya Ya 0.79 01
Warga SekoYa Ya Ya 0.79 01
Ya Tidak Ya 1.11 03
Tidak Ya Ya 0.79 01
Teman Ya Ya Ya 0.79 01
Teman Ya Tidak Ya 0.79 01
Ya Ya Ya 0.79 01
Guru Tidak Tidak Ya 0.79 01
Warga SekoYa Ya Ya 0.79 01
Warga SekoYa Ya Ya 0.79 01
Teman Ya Tidak Ya 0.79 01
Teman Ya Ya Ya 0.79 01
 KETERANGAN TEMPAT

No
Kuesioner Nama
Nama Sekolah Provinsi Kab/Kota Puskesmas
Petugas

1 SMAN 2 SUMEDANG Jabar Sumedang UPTD Puskesmas Ranap Kotakaler

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
 KUESIONER SKRINING MEROK

IDENTITAS RESPONDEN

Hari/ Tanggal Tanggal Lahir

Nama NIK Jenjang Sekolah Kelas Umur
(DD/MM/YYY) (DD/MM/YYYY)

30/10/2023 Monika SMA sederajat 11 28/11/2006 16

Salsa Bilahi SMA sederajat 11 09/02/2006 17
Mabika R SMA sederajat 11 06/08/2007 16
Zulfikar Y SMA sederajat 11 11/07/2006 17
Bilqi SMA sederajat 11 15/01/2007 16
Dika S L SMA sederajat 11 11/08/2006 16
Havid SMA sederajat 11 23/8/2007 16
Darajat A SMA sederajat 11 30/6/2006 17
Sopian N SMA sederajat 11 04/11/2006 17
Hudzaifah I SMA sederajat 11 06/01/2006 17
Mochhamul A K SMA sederajat 11 11/12/2006 16
Fathi F M SMA sederajat 12 16/6/2006 18
Haikal K P SMA sederajat 12 10/02/2005 18
M Rendi S SMP sederajat 11 05/11/2007 16
Ripan 12 29/3/2006 17
Raihan A P 12 23/8/2005 18
Muzaki A H 11 02/09/2007 16
Riyad A 11 27/8/2006 17
Fajar Maulana 11 20/4/2007 16
Raditia WR 11 06/11/2002 17
Aqil R A 10 15/4/2007 16
Refan W 11 17/6/2006 17
M Jaelani 11 29/12/2006 16
Melvin M 11 10/02/2006 17
M Khaerun R 11 27/2/2002 17
Wildan D O 10 03/08/2008 15
Moch D D 11 03/02/2007 16
Naufal H F 12 02/08/2006 17
Dani G N 11 21/8/2006 17
Rizki A T 11 23/12/2005 17
 Aksan M A 12 23/12/2003 17
Revcil Maulana W 11 18/9/2006 17
Walid R F 11 16/12/2006 16
Nazrul A 12 22/9/2005 18
Arya A P J 12 16/6/2006 17
Muhamad R 11 07/12/2006 17
Rijal S 11 08/02/2007 16
Dimas A F G 11 24/10/2007 16
Sopyan M A 11 22/11/2006 17
Fardan E P 12 06/02/2006 17
Andrean M 10 24/4/2008 16
M Ridho H 10 15/4/2008 15
Teten N 11 14/2/2007 16
Rico M F 12 15/5/2006 17
M Naufal A 12 31/8/2005 18
Alvi H 12 15/9/2005 18
Faldi D 12 27/5/2005 18
Saisa E M 10 25/3/2008 15
Jihan D P 10 18/7/2008 15
Umay T 10 31/5/2008 15
SD sederajat
INING MEROKOK ANAK SEKOLAH (USIA 10 - 18 TAHUN)

PERILAKU MEROKOK

Jumlah rokok dihisap

Jenis rokok Usia mulai

apa yang Per hari
Jenis Kelamin Apakah Kamu merokok? merokok Alasan mulai (btg/hari)
digunakan (DIISI HANYA merokok
(JIKA JAWABAN DIISI JIKA
ANGKA SAJA) MEROKOK
1 DAN 2)
SETIAP HARI

Perempuan kadang-kadang Rokok konvensional (putih 15 Rasa ingin ta 3

Perempuan setiap hari Rokok konvensional (putih 14 Pengaruh kel 4
Perempuan Pernah mencoba walau hanya 1 hisapan
Rokok elektronik (vape Rasa ingin ta 6
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 15 Ikut-ikutan t 6
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 14 Rasa ingin ta 8
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 16 Rasa ingin ta 12
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 16 Ikut-ikutan t 4
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 16 Terpaksa kar 6
Laki-laki kadang-kadang Rokok konvensional (putih 15 Rasa ingin ta 1
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 16 Ikut-ikutan t 7
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 13 Ikut-ikutan t 6
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 14 Ikut-ikutan t 5
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 15 Ikut-ikutan t 3
Laki-laki kadang-kadang Rokok konvensional (putih 13 Rasa ingin ta 3
Laki-laki setiap hari Keduanya 13 Ikut-ikutan t 6
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 14 Ikut-ikutan t 7
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 15 Pengaruh kel 12
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 12 Rasa ingin ta 10
Laki-laki kadang-kadang Rokok konvensional (putih 14 Rasa ingin ta 3
Laki-laki Pernah mencoba walau hanya 1 hisapan
Rokok elektronik (vape 17 Terpaksa kar 1
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 13 Ikut-ikutan t 6
Laki-laki kadang-kadang Rokok konvensional (putih 14 Ikut-ikutan t 5
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 14 Terpaksa kar 6
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih Rasa ingin ta 5
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 12 Rasa ingin ta 6
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 13 Ikut-ikutan t 8
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 14 Rasa ingin ta 7
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 13 Ikut-ikutan t 6
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 10 Rasa ingin ta 6
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 15 Mengisi waktu 6
 Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 14 Rasa ingin ta 6
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 14 Rasa ingin ta 6
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 13 Rasa ingin ta 12
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 15 Rasa ingin ta 10
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 16 Ikut-ikutan t 6
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 14 Ikut-ikutan t 6
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 14 Ikut-ikutan t 7
Laki-laki kadang-kadang Rokok konvensional (putih 14 Rasa ingin ta 4
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 14 Rasa ingin ta 6
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 16 Rasa ingin ta 12
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 13 Ikut-ikutan t 7
Laki-laki setiap hari Keduanya 12 Ikut-ikutan t 3
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 14 Rasa ingin ta 5
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 15 Ikut-ikutan t 5
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 13 Ikut-ikutan t 6
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 14 Pengaruh kel 8
Laki-laki setiap hari Rokok konvensional (putih 14 Rasa ingin ta 6
Perempuan Tidak merokok/tidak pernah mencoba
Perempuan Tidak merokok/tidak pernah mencoba
Perempuan Tidak merokok/tidak pernah mencoba
Laki-laki Tidak merokok/tidak pernah mencoba
 PENGETAHUAN TENTANG ROKOK DA
ERILAKU MEROKOK
KONSUMSINYA
Jumlah rokok dihisap Lama merokok
Pernah
Per minggu
Minggu Bulan Tahun Cara Ingin Alasan Mengetahui melihat
(btg/mgg)
DIISI JIKA (DIISI JIKA (DIISI JIKA (DIISI JIKA mendapatkan berhenti berhenti dampak buruk orang
MEROKOK MEROKOK < MEROKOK < MEROKOK >= rokok merokok merokok merokok merokok di
KADANG- 1 BULAN) 1 TAHUN) 1 TAHUN) sekolah
KADANG

1 Beli bungkusan Ya Kondisi kes Ya Ya

3 Beli bungkusan Ya Motivasi diriYa Ya
4 6 Beli batangan Ya Disarankan Ya Ya
2 Beli batangan Tidak Ya Ya
2 Beli batangan Ya Kondisi kes Tidak Ya
1 Beli bungkusan Ya Kondisi kes Ya Ya
1 Beli batangan Ya Lainnya Ya Ya
1 Beli batangan Ya Kondisi kes Ya Ya
2 Beli batangan Ya Motivasi diriYa Ya
1 Beli batangan Ya Disarankan Ya Ya
3 Beli bungkusan Ya Kondisi kes Ya Ya
4 Beli batangan Ya Kondisi kes Ya Ya
3 Beli batangan Ya Lainnya Ya Ya
3 Beli bungkusan Ya Kondisi kes Ya Tidak
4 Beli batangan Ya Tidak mampu Ya Ya
4 Beli batangan Ya Motivasi diriYa Tidak
1 Beli bungkusan Ya Motivasi diriYa Tidak
5 Beli batangan Ya Kondisi kes Ya Tidak
2 Beli batangan Ya Kondisi kes Ya Tidak
1 Beli batangan Ya Motivasi diriYa Tidak
3 Beli batangan Ya Kondisi kes Ya Ya
3 Beli batangan Ya Motivasi diriYa Tidak
2 Beli batangan Ya Motivasi diriYa Tidak
2 Beli batangan Ya Motivasi diriYa Ya
3 Beli batangan Ya Motivasi diriYa Ya
2 Beli batangan Ya Kondisi kes Ya Ya
2 Beli batangan Ya Kondisi kes Ya Ya
4 Beli batangan Ya Motivasi diriYa Tidak
7 Beli batangan Ya Kondisi kes Ya Ya
2 Beli batangan Ya Lainnya Ya Ya
3 Beli batangan Tidak Ya Ya
3 Beli batangan Tidak Ya Ya
3 Beli bungkusan Ya Motivasi diriYa Tidak
3 Beli bungkusan Tidak Ya Ya
1 Beli bungkusan Ya Motivasi diriYa Ya
1 Beli batangan Tidak Ya Tidak
2 Beli batangan Ya Kondisi kes Ya Tidak
2 Beli batangan Ya Motivasi diriYa Ya
3 Beli batangan Tidak Ya Tidak
1 Beli bungkusan Ya Lainnya Ya Tidak
3 Beli batangan Ya Kondisi kes Ya Ya
3 Beli bungkusan Ya Motivasi diriYa Ya
2 Beli batangan Ya Kondisi kes Ya Ya
2 Beli bungkusan Ya Kondisi kes Ya Ya
5 Beli batangan Ya Kondisi kes Ya Ya
4 Beli bungkusan Ya Kondisi kes Ya Ya
4 Beli bungkusan Ya Motivasi diriYa Ya
Ya Ya
Ya Ya
Ya Tidak
AHUAN TENTANG ROKOK DAN DAMPAK PEMERIKSAAN KADAR
KONSUMSINYA CO PERNAPASAN

Ada Teman
Orang Bersedia
anggota dekat
yang periksa kadar Kadar CO
keluarga banyak
merokok CO pernapasan
yang yang
di sekolah pernapasan
merokok merokok

Satpam Ya Ya Ya 0.79 01
Satpam Ya Ya Ya 1.11 03
Teman Ya Ya Ya 0.95 03
Guru Ya Ya Ya 1.43 05
Guru Ya Ya Ya 1.59 06
Teman Ya Ya Ya 1.59 06
Teman Ya Ya Ya 0.95 02
Teman Ya Ya Ya 1.43 05
Guru Ya Ya Ya 1.27 04
Satpam Tidak Ya Ya 1.11 03
Teman Ya Ya Ya 1.11 03
Teman Ya Ya Ya 1.59 06
Teman Ya Ya Ya 0.95 02
Ya Ya Ya 1.11 03
Guru Ya Ya Ya 1.27 04
Ya Ya Ya 1.27 04
Ya Ya Ya 0.95 02
Ya Ya Ya 2.07 09
Ya Ya Ya 0.79 01
Ya Tidak Ya 0.95 02
Teman Ya Ya Ya 1.27 04
Ya Ya Ya 0.95 02
Ya Ya Ya 1.27 04
Guru Ya Ya Ya 1.11 03
Satpam Ya Ya Ya 1.11 03
Teman Ya Ya Ya 0.95 02
Satpam Ya Ya Ya 0.79 01
Ya Ya Ya 1.11 03
Lainnya Ya Ya Ya 1.27 04
Satpam Ya Ya Ya 1.43 05
Satpam Ya Ya Ya 1.43 05
Teman Ya Ya Ya 1.27 04
Ya Ya Ya 0.79 01
Guru Ya Ya Ya 1.11 03
Teman Ya Ya Ya 0.95 02
Ya Ya Ya 1.11 03
Ya Ya Ya 1.43 05
Teman Ya Ya Ya 0.79 01
Ya Ya Ya 1.59 06
Ya Ya Ya 1.11 03
Satpam Ya Ya Ya 0.95 02
Satpam Ya Ya Ya 0.95 02
Satpam Ya Ya Ya 0.95 02
Lainnya Ya Ya Ya 0.95 02
Guru Ya Ya Ya 0.79 01
Guru Ya Ya Ya 1.43 05
Satpam Ya Ya Ya 1.27 04
Teman Ya Ya Ya 0.79 01
Teman Ya Ya Ya 0.79 01
Ya Ya Ya 0.79 01