Lowes. || om: a ee HORM o0\0043 1 PUSKESMAS KALIWIRO NAMA saint «ny Jin. Selomanik No.02 Kaliwiro Wonosobo 56364 TANGGALLAHIR/UMUR : 40h ‘ALAMAT + Pundustg, med REKAM MEDIS IGD ANAMNESA | Keluhan Utama Neri luke Riwayat Penyakit Sekarang | Maen Wuico Coeek dilengan anan farjang & Aon , post et Riwayat Penyakit Dahulu tale ade Riwayat PenyakitKeluarga | acca ade | Riwayat Alergi qak ade Riwayat Psikososial dak ade e PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran on 1D 140/20. mmHg Paneer —] HR _. BAB X/ menit | don _[RR 4.41 menit | Kepata don p02 :...98.....% BB S2...... Kg Leher dor Suhu c Thorax abn PERTOLONGAN YG TELAH | ‘Abdomen | abn z DIBERIKAN Infus feed Ekstremitas. abn 02 oO i Cath. Urine [7 e Hacting = oY Lainnya LABORATORIUM DIAGNOSA (ICD 10 : : Vulous (aserarsan TINDAKAN (oj (docain tame a paang : Hactng © CY Amoxillin Coomg a+! Wat metenamid Loomg Bt! Ry Wk c- Soom UI Cyast |cums |} CM.10 ——e PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO: it DINAS KESEHATAN — PUSKESMAS KALIWIRO Jin. Selomanik No.02 Kaliwiro Wonosobo 56364 INFORMAS! TINDAKAN MEDIS ‘Yang bertanda tangan dibawab ini Nama MM Umur 2h tahun Alamat Pusdang..... redone Hubungan dengan pasien on SYMAM! Dengan ini saya menyatakan telah diberi penjelasan 1 Diokskan Tindakan...\W,..\ecatn,. Cuntuke Rembiatan (cal ) [ZZ Informasi efek samping dari Tindakan yang dliakukan JZ. Informasi efek samping bila Tindakan tidak dilakukan Telah dijelaskan oleh petugas yang bersangkutan dan saya mengerti sepenuhnya. Petugas ‘Yang memberijpernyatgan a (nn TROP) (as GONAL d Nama terang & tanda tangan Nama terang & tanda tangan PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS Yang bertanda tangan =e ini a Fora Umur soos tahun ‘Alamat corey medono. DENSA arene Wu utuk tatatanTdatan medi ‘My. aca... ternadap dnrSaya send righuantonokyanvtounrgs. Nama Me:...Wattnl Umur 1A tahan ‘Alamat Pandang... shedone, ‘Yang tujuanisifat dan perlunya Tindakan medis tersebut diatas, serta risiko yang dapat ditimbulkanya, telah dijelaskan oleh petugas yang bersangkutan dan saya setuju sepenuhnya Pétugas ‘Yang memberi pemyataan ) ci )ae PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO Tm i — DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS KALIWIRO ul. Selomanik No.02 Telpon 081225730818 Wonosobo 56364 FORM MONITORING ‘STATUS FISIOLOGI PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANESTES! LOKAL NamaPasien : Ny untin' TanggalLahir §: Ao hun CWS, 26- OF~ (goa) Umur = 40 folnun No. RM 1 40010291 Alamat + Pundung —, melono Jenis Kasus + Nulnus Coseratum post kil No. | Nama Obat | Dosis | Waktu KU Tanda vital yang Tensi| Nadi | RR | Suhu digunakan | ee : Sebelum | © [Utecate in) [any [anestest | baie |%0] ts | 24 | 362 | | [2 Setelah | | anestes! | Bate —|\20/g0| 8 | 22 | 262 [3 "| Sebelum | | pulang Bate [2/80] 88 an | 362 Perawat (Sthac) Seen tne)