Mataram, Agustus 2023

Nomor : /KONI-NTB/VIII/2023
Lampiran : 1 (satu) exp
Perihal : Izin / Dispensasi

Kepada Yth.

di -
Mataram.

Salam Olahraga.

Berdasarkan surat Pengurus Persatuan Drum Band Indonesia (PDBI) Nomor :

01/VIII/2023/PDBIKOTMTR tanggal 10 Agustus 2023 perihal Babak Kualifikasi Pekan
Olahraga Nasional (BK PON) XXI Tahun 2023, dengan ini kami mohon kebijaksanaan
Bapak untuk dapat diberikan izin/dispensasi kepada atlet-atlet drumband NTB untuk
mengikuti Training Center pada 14-31 Agustus dan mengikuti Babak Kualifikasi PON XXI /
2024 Aceh – Sumut Tahun 2023 yang akan dilaksanakan di Yogyakarta dari tanggal 1
sampai dengan 15 September 2023.
Demikian untuk maklum dan atas perkenan dan kerjasama yang baik disampaikan
terima kasih.

KOMITE OLAHRAGA NASIONAL INDONESIA

PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
Ketua Umum

H. Mori Hanafi, SE. M.Com

Alamat : Jln. Bung Hatta No. 03 Pajang Timur - Mataram - 83121

Telp. (0370) 7506835, Fax. (0370) 7842051
 Lampiran :

DAFTAR NAMA ATLET PERSATUAN DRUM BAND INDONESIA (PDBI)

NO NAM TEMPAT & TGL SEKOLAH/ TUGAS KET

A LAHIR KAMPUS
1 Arya Putra Kurniawan Semarang, 10 Maret 2003 Atlet

2 Baiq Jingga Prameswari Gunung Sari, 23 Maret 2004 Universita Atlet

s
Bumigora
3 Caecara Ibitisamah Mataram, 5 Sep 2007 MAN 1 Mataram Atlet
Amalia Rahman

4 Della Yuliyana Mataram, 27 Juli 2006 SMAN 5 Mataram Atlet

5 Dwi Desi Rusiandy Mataram, 30 SMAN 7 Mataram Atlet

Desember 2006

6 Dwi Rahcmat Septiawan Mataram 04 September Universitas Mataram Atlet

2003

7 Fadil Ferdika Fabillah Mataram, 24 Mei 2004 UIN Maulana Atlet

Malik Ibrahim
Malang
8 Fatimah Az-Zahra Mataram, 4 Maret 2007 SMAN 7 Mataram Atlet

Nurul’ Aini Sukrisna

9 M. Andy Farhan Nasrullah Sumbawa, 10 September Universitas Mataram Atlet

2002

10 Muhammad Rafly Mataram, 31 Juli 2004 Universitas Mataram Atlet

Mahendra Putra

Alamat : Jln. Bung Hatta No. 03 Pajang Timur - Mataram - 83121

Telp. (0370) 7506835, Fax. (0370) 7842051
11 Ni Made Dwi Mataram, 22 Februari 2004 Politeknik Atlet
Febri Arrisandy Kesehatan Mataram

12 Putu Anandharma Mataram, 31 Agustus 2003 Universitas Mataram Atlet

13 Rahmadin Nur Firdaus Mataram, 11 Mei 2006 SMAN 5 Mataram Atlet

14 Rama Aulia Pratama Mataram, 1 Oktober 2008 SMPN 1 Mataram Atlet

15 Regina Alya Jasmin Mataram, 24 April 2005 Universitas Atlet

Negeri Surabaya

16 Regita Cahayani Krisna Mataram, 31 Mei 2009 SMPN 1 Mataram Atlet

17 Rizka Sri Ayu Lestari Mataram 7 Agustus 2003 Universitas Mataram Atlet

18 Syafira Nur Hikmah Mataram, 4 Maret 2005 UIN Mataram Atlet

19 Valeryan Nugraha Mataram, 18 April 2004 Universitas Islam Atlet

Al- Azhar Mataram

20 Vista Aulia Indirasari Mataram, 27 Februari 2008 SMAN 8 Mataram Atlet

21 Wafi Satrio Rizkullah Batam, 12 Januari 2004 Atlet

Pratomo

22 Yura Adityar Jakarta, 21 Maret 2007 MAN 1 Mataram Atlet

23 Hj. Sri Murniati Dasan Agung, 14 Mei 1978 Manager

24 Ranto Rahadi Mataram, 11 Mei 1982 Pelatih

25 Dr. Dadang Warta Pringgasela, 3 Juli 1984 Pelatih

Candra Wira Kusuma

26 Budi Hastono Karang Anyar, 29 Pelatih

September 1986

Alamat : Jln. Bung Hatta No. 03 Pajang Timur - Mataram - 83121

Telp. (0370) 7506835, Fax. (0370) 7842051
27 Lalu Ega Nenditia Montong Betok, 28 Teknisi
Mei 1993

28 Aditya Altri Nugroho Sumbawa Besar,, 20 Teknisi

September 2003
29 Mawardi Mataram, 2 September Teknisi
1980

30 Budi Hariantoni Praya, 04 Februari 1989 Medis

31 Lalu Fahrozi Tahir Muncan, 13 Oktober 1999 Medis

32 Yunita Aprilia Nigsih Rumbuk, 19 April 2002 Medis

33 Asmiranda Hidayatin Mataram, 30 Juli 2000 Official

34 Lapang Bidadantara Mataram, 25 Februari 2004 Official

35 Al Hamid Selangor, 2 Januari 2004 Official

36 R.A Arie Sulistyawati Mataram, 13 Desember 1981 Official

37 Ni Made Tera Wardani Mataram, 24 April 2004 Official

38 Neza Hidiyan Febriyana Mataram, 04 Februari 2006 Official

KOMITE OLAHRAGA NASIONAL

INDONESIA PROVINSI NUSA TENGGARA
BARAT
Ketua Umum

H. Mori Hanafi, SE. M.Com

Alamat : Jln. Bung Hatta No. 03 Pajang Timur - Mataram - 83121

Telp. (0370) 7506835, Fax. (0370) 7842051