SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : MUKARTI, S.Pd.SD

NIP : 19660102 199403 2 007
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Lembaga : UPT SD Negeri 295 Gresik
Alamat : Jl. Sitarda No. 76 Bolo Ujungpangkah Gresik
NPSN : 20500308

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Video yang diikutkan lomba merupakan karya asli satuan pendidikan saya.
2. Video yang dikirim belum diikutsertakan dalam lomba lain.
3. Isi video tidak melanggar hukum, tidak melanggar SARA, tidak mengandung unsur kekerasan,
pornografi dan tidak mendiskreditkan suatu pihak.
Jika terjadi ketidaksesuaian dengan pernyataan diatas maka saya bersedia di diskualifikasi dari peserta
lomba.

Gresik, 10 November 2023

Kepala UPT SD Negeri 295 Gresik

MUKARTI, S.Pd.SD
NIP. 19660102 199403 2 007