FOLMULIR PENDISTRIBUSIAN KELAMBU BERINSEKTISIDA TERPADU (RUTIN)

Nama Petugas/Unit Pelayanan : UPTD Puskesmas Kerang

Kelurahan/Desa :
Kecamatan : Batu Engau
Kabupaten/Kota : Tana Paser
Jumlah Sasaran Ibu Hamil*) :
Jumlah Sasaran Bayi* ) :

NO TANGGAL NAMA KK/IBU/BAYI ALAMAT CARA PENDISTRIBUSIAN TANDA TANGAN

KELAMBU
ANC**) IMUNISASI**)
1
2
3
4 Tempakan 
5 An Febi Kartika Tempakan 
6 An Zikri Anugrah Tempakan 
7 An M Lutfi Tempakan 
8 An Laila Tempakan 
9 An Guntur Tempakan 
10 An Azkara Tempakan 
11 An Oktaviona Tempakan 
12 An Abi Tempakan 
13 An Adi Prasana Tempakan 
14 An Aditya Ramadan Tempakan 
15 An Reni Febriani Tempakan 
16 An angga satrio Tempakan 
17 An Ardansyah Tempakan 
18 An Noviana Nurul Tempakan 
19 An Sheril Tempakan 
20 An Fatir Albi Tempakan 
21 An Ikhlas Panji Tempakan 
22 An Nova Tempakan 
23 An M Rudini Tempakan 
24 An Ananda Tempakan 
25 An Axcel Tempakan 
26 An Annissa Putri Tempakan 
27 An Renovan Tempakan 
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

Mengetahui : Petugas, 2017

Kedes/TOMA/TOGA,

( ) ( Indra Wahyudi, Amd.Kep )