Lampiran I

SURAT BERLANGGANAN

Nomor :(diisi oleh Icon)

Tipe : PermintaanLayananBaru

PT INDONESIA COMNETS PLUS

Alamat Kantor : Jl. KH. Abdul Rochim No.1 Kuningan Barat, Mampang, Jakarta
Selatan 12710
Nomor Telepon & Faksimile : Telp (021) 5253019, Fax (021) 52536598

PELANGGAN
Nama Perusahaan : SD Negeri 4 Damar
Alamat Kantor : Jl.Dusun Burung Mandi Desa Burong Mandi Kec.Damar
Nomor Telepon &Faksimile : 081380914732

Biaya
Biaya
Jenis berlangga
No Terminating Kapasitas Instalas Total (Rp)
LayananProduk nan/
i (Rp)
bulan(Rp)
Jln. Dusun Burung Mandi
Desa Burong Mandi INTERNET Up 10 To
1. 1.100.000 - -
Kec.Damar Kab.Belitung BROADBAND Mbps
Timur
Jln. Dusun Burung Mandi
2.
Desa Burong Mandi I-WIN 1 UNIT - - -
Kec.Damar Kab.Belitung
Timur
Jumlah
Management
Sekolah : 11

JumlahSiswa
Ischool 180.000 -
: 69

(11 + 69 ) – 50 (free)
=30 x Rp.6.000

Total Biaya Berlangganan/Bulan: Rp.1.280.000

Total Biaya Instalasi : Rp.0

Total Biaya Keseluruhan Rp.1.280.000

*Harga BelumTermasukPPn11 %
*Pembayaran Perbulan dan Ditagihkan Diawal Pemakaian Layanan

Jangkawaktuberlangganan TanggalMulaiPenagihan

12 (DuaBelas) Bulan SesuaiBerita Acara Aktivasi (BAA)

PembayaranMelalui Bank Mandiri Alamat Penagihan

Page 1 of 2
 Lampiran I

Nomor Virtual Account Jl.Dusun Burung Mandi Desa Burong Mandi

Kec.Damar

Dengan ini PELANGGAN menyakan setuju untuk berlangganan layanan PLN ICON PLUS
Sebagaimana tercantum dalam Surat Berlangganan ini, serta menerima dan bersedia untuk terikat
dengan KETENTUAN BERLANGGANAN yang telah ditetapkan oleh PLN ICON PLUS.

Surat Berlangganan ini merupakan dasar penagihan atas biaya berlangganan kepada PELANGGAN.
Dalam hal PELANGGAN membatalkan berlangganan setelah ditandatanganinya Surat Berlangganan
ini, maka PELANGGAN akan dikenakan Biaya Instalasi.

Tanggal 16 November 2023

SD Negeri 4 Damar

ALAMSYAH,S.Pd.SD,M.Pd
Kepala Sekolah

Page 2 of 2
 PT. INDONESIA COMNETS PLUS
Gedung PLN Jl. K.H Abdul Rochim Kuningan Barat 1 Mampang Prapatan Jakarta Selatan 12710
Tel. 62-21-525 3019, Fax. 62-21-525 3659

FORMULIR BERLANGGANAN (Subscription Form)

Jasa Telekomunikasi ICON+ (ICON + Telecommunication Services )

Isi dengan huruf cetak / Fill In with capital letter

Beri tanda X pada kotak pilihan/Please tick in appropriate box

Nomor / Number (diisi oleh ICON+/ filled by ICON+ )

Tanggal/Date (dd/mm/yy) 1 6 1 1 2 3

INFORMASI PERUSAHAAN / Company Information

Nama perusahaan / Company SD Negeri 4 Damar

Group perusahaan/Company Group Dinas Pendidikan Kab.Belitung Timur

Nama Brand perusahaan/Brand Name -

Jenis usaha / Type of Business -

Alamat / Address
Jl. Dsn. Burung Mandi Desa Burong Mandi Kec. Damar

Manggar / Belitung Timur 3 3 5 7 2

Kota/City Kode Pos/Zip Code

Propinsi / Province Kepulauan Bangka Belitung

Alamat Situs/ Situs Address -

Alamat Email / Email Address sdn4damar@yahoo.com

NPWP / Tax Registered Number 00.131.408/.7-305.000

Telepon / Phone
Kode Area/Area Code Nomor/Number

Fax / Facsimile
Kode Area/Area Code Nomor/Number
 FORMULIR BERLANGGANAN ( Subscription Form )
Jasa Telekomunikasi ICON+ ( ICON+ Telecommunication Services )

PENANGGUNG JAWAB PERUSAHAAN / Authorized Person for the Company

Nama / Name ALAMSYAH,S.Pd.SD,M.Pd

Tempat / Tanggal lahir Mengkubang 1 7 0 1 7 4

Place / Date of Birth Tanggal/Day Bulan/Month Tahun/Year

Jabatan / Position Kepala Sekolah

Telepon / Phone 0 8 1 3 8 0 9 1 4 7 3 2
Kode Area/Area Code Nomor/Number Ext.

Fax / Facsimile
Kode Area/Area Code Nomor/Number

Kartu identitas / ID Card x KTP KIM-S SIM PASPOR

No. Kartu Identitas/ID Card Number 1 9 0 6 0 1 1 7 0 1 7 4 0 0 0 4

Masa berlaku / Valid Until SEUMUR HIDUP

Tanggal/Day Bulan/Month Tahun/Year

Alamat Email / Email Address alammsyah74@gmail.com

PENANGGUNG JAWAB KEUANGAN / Financial Authorized Person

Nama / Name Siti Maryam,S.Pd.SD

Bagian / Department Bendahara

Jabatan / Position Guru Kelas

Telepon / Phone 0 8 1 2 7 8 5 2 0 9 5 5
Kode Area/Code Area Nomor / Number Ext.
Fax / Facsimile
Kode Area/Code Area Nomor / Number

Alamat email/Email Address sitim5526@gmail.com

PENANGGUNG JAWAB TEKNIS / Technical Authirized Person

Nama / Name Sapriyadi

Bagian / Department Operator

Jabatan / Position Tata Usaha

Telepon / Phone 0 8 1 9 9 0 4 4 4 6 6 8
Kode Area/Code Area Nomor / Number Ext.

Handphone

Fax / Facsimile
Kode Area/Code Area Nomor / Number

Alamat email/Email Address sapriyd14@gmail.com

 FORMULIR BERLANGGANAN ( Subscription Form )
Jasa Telekomunikasi ICON+ ( ICON+ Telecommunication Services )

Dengan ini kami menyatakan bahwa data-data dan informasi yang kami berikan di atas adalah benar adanya. Kami telah memahami ketentuan dan
syarat-syarat berlangganan Jasa Telekomunikasi berikut lampiran-lampirannya yang merupakan satu kesatuan yang tak terpisah dengan Formulir
Berlangganan ini. Dengan menandatangani Formulir Berlangganan ini maka dengan ini pula kami menyatakan menerima dan menyetujui
pemberlakukan Ketentuan Berlangganan Jasa Telekomunikasi dimaksud terhadap kepelangganan ini tanpa kecuali.

We hereby acknowledge that the information given herein is true and correct. We have read and accept the standard Forms of Telecommunication
Services, including all attachment, which is an inseperable part of this Subscription Form. By signing this Subscription Form, we hereby
acknowledge that we accept and agree to be bound to the Telecommunication Services Terms without exception.

Diisi oleh ICON+ / Filled by ICON+ :

Tanda Tangan / Signature :

Manager Bidang Pemasaran dan

: Hizkia Jonath Polii Tanggal/Date:
Penjualan SBU Regional Sumbagsel
Kelengkapan dokumen pelanggan baru / Documents Requirements for New Customer

Fotokopi KTP / Paspor / Copy of ID / Passport

Fotokopi Akte Pendirian Perusahaan / Copy of Deed Company Establishment

Fotokopi NPWP / Copy of Tax Registered Number

PT INDONESIA COMNETS PLUS

HIZKIA JONATH POLII ALAMSYAH,S.Pd.SD,M.Pd

Manager Bidang Pemasaran dan Penjualan Kepala SDN 4 Damar
SBU Sumbagsel

* Ditandatangani oleh Pejabat yang berwenang atau yang dikuasakan

Signed by an authorized person or to whom it may be substituted