AUTOPSI VERBAL BALITA Formutir wawancara untuk melacak penyakit dan proses sebelum kematlan anak bala & DENTS EDOM aA ‘ene i AMAR RE Ie IL_PENGENALAN TEMPAT 3 | Provinst Yal. terg 2 | Kabupaten / Kota > Bovity Uta 3. | Kecamatan Teak Timur 4 | Desa / Kelurahan Benangin | CDurn Kans tt-66) 5_| Klasifikasi Desa /Kelurahan 1. Perkotaan desaan © | Alamat Rumah Lengkap Pot kuak Desy Benargin L 11, KETERANGAN PEWAWANCARA DAN RESPONDEN “Tanggal wewancara Bi Marl 20% ‘Nama pewawancara [dawab .A.Wkeb lan Tim Tempattugas pewawancara ‘di Rutroh Hy jon Fistwa pt.06 Daa Pondrytnt 10 | Nama responden Ny Hove Pricéine TH | Hubungan responden dengan balita 1. Ayah 3. Kakak lbw 4, Keluarga lain 5. Tidak ada hubungan (Sebutka) ex 12 | Umurresponden Ci - 3 - 2000) eB ct @RUA a QovnetBUIAA sno 13 | Tingkat pendilkan responden 1. Tidak sekolah 5. Tamat SLTA 2. Tidak tamat SO 6. Tamat Akademi TamatD 7, Tamatsarjana “4. Tamat LTP 14 | Apakah responden tinggal serumah dengan balita | 1. Ya 7 idak 3. Tidak Tahu pada saat balita (nama anak) masih hidup? 7) 15 | Nama bu balita: Ng. Now Weisting 16 | Umuribu balta saat melahirkan + Beco t@bUN Til RETERANGAN BALITA 17 | Nama balita + An. Adam Liman Jaye 18 | Jens ketanin Fore @uwan 19 | Tanggal lair 30-10. 2022 20 | Tanga! meninggal = a9 = 03.2033 21 | Umur saat meninggal 21. Lahir mati 2.0-6hari 3.7-28hari 4.4, .....bulan 2p flan 2 | Apakah (Nama Balita) pemah mondok dirumah | 1. Pernah sakit atau fasltas Kesehatan lain sebelum Tidak pernah ~Longsung ke No. 26 rmeninggal? Z| bila pernah, tanggal masuk RS/fasitas Kesehatan lainnya : 24 | Bila lupa, berapa lama (anak) dirawat i RS? 35 | Tanegal KeluarRS/ fasiltas Kesehatan Tainnya: Zé | Bia hidup, dimana tempat balta meinggal? 1. Rumah sakt ain Fasilitas kesehatan lain |. Rumah ._Lainnya . i 3. Dalam perjalanan menuju fasiltas kesehatan 4, 5. 1 Dipindai dengan CamScanner27 | Bila balita meninggal di RS & fasiltas kesehatan, sebutkan nama dan alamataya dirujuk? 28 | Selama sakit i rumah anak pernah diperiksa oleh | 1, Dukun/kader “. Dokter ahi = (yang paling sering) 2. Perawat/bidan 5, Tidak pernah diperiksa 3, Dokter 23 | Apakah anak disarankan dirujuk? Te 2. Tidak ->Lansung ke rivayat penyokit 30 | Bila ya, apakah dilaksanakan? 1 Ya 2. Tidak ->Lansung ke rivayat penyokit 31 | Jka dirvjuk, Kemana akan dirujuk? TRS Pemerintah 5. RS Bersalin 2. RS Swasta 6, Dokter Praktik 3. Puskesmas 7. Bidan/Perawat praktik 4, Klinik Swasta 8. Polindes 32 | Setelah dru, anak diperitsa oleh 1. Perawat/Bidan 3. Dokter ahi 2. Dokter 4, Lainnya _ 133 | Berapa lama anak dirawat dirumah sebelum hice han Ss RIWAYAT PENYAKIT: Gatatperalanan penyaltbalta menjelang meninggalsecara els dan inci Kapan, berapa lama dan tndakan apa sala yang telah dilakukan, Bila sejak 3 bulan terahir bata sering sakit,urakan secara urut kejadlannya. pada Gl (9.22023 Jom, 20.00 wie, thu ose lan Fetempat Aca Keluarga howe flag Ferumeh J0m. 20,29 wi taj, revel dan Pecuttya Frimbung, Kemudian Ar . Sesampainya dirumoh bay ada Menaet ! Fak lag sKemudten ano rewel don Gelisah, Pode Jam. 23.00 bas. mergotar: Dear. den mencret berulang -vieng » Femudian Pode Jam 03.00 wit C2e.3,2023) bey: demam, menreret disertar muntah, £2799 dan Felvorge trdar menghiturg berapa Fall Preruenstaya, benhinenye Cote, bowl Kencing- ya -tedibet- bay, ade dtberiten caitan orallt dan’ Renan air daun jambs t acbe pe tl os 2033 gam. 08.00 bey: aoe wepusteimas oles Loran doi Kaluorga. Bloma dipusrermas bey ade mencret don manta, Sebanyale 4 bail, Setelah dilgkekan pemeresapn Oleh dr. Umum Kemudian diberikan therapy, ‘Kemudion bay! dan Keluarga pulang am.10,00 Sesampoinyo chrurmah bay diberran terapy ceniai adforon tetopt LeLolu dhoontabran olde feyi, demon +Mereret dan muntah tidaw Banca Pada yam [4.00 wie, Bayi bechocil dibertran therapi Hdow beteang lame Ravi clemar Sompat mengigfl dan tbuh menegarg. fede gam. 7:20, tubuh bay. yg Menegang, berulang, Kewudran Keluarga Petnisiatip membaulo boyi Ke FED Auckesmar Benavgin, Dori Jam v0.20 wie Sompsi Jam 18.00 Frekvent: Mencret dan muntah Sering, tbu tengatatan pomperr davon L iti gbuah, babis dan penuh dengan Thejq ante, bayi dalam feodean sdb temas dan tangifan merintih, Jam. @.2o Sayi Kea di 7 eD| puskesas Benargin, laiu dilakukan fenanganan Segera leh dekter dag aim diborikan Potang okstgen don diceba Untuk, diposarg Impus . tetap: bagal, Bey tdh Alm veadoan Fidak ‘Cadartean divi, dinyataran” meninggal pode Purel 19.20 wie] NBS ‘ 1. pado Scat Funjurgan fertama, tty mengatakan bey; 1. ¥ ee ei ae Kan ba mencret, banyak vali «Cfreruens bab] 2 Rome a ey Be e foal, uae tongan Oey verbal Femekian Teautas i, fab Maran "Wash CBatar earn ri ; J Phingay terete tbe tuna cerastdin: eect Wy elo letangys halite} tha gala dit. ‘Apakah sebelum meninggal, anak mengalamal gejala (tanda bahaya) berikut (Ungkari nomorgejola yang ditrukon) 2) Kejang 2.Tidak sadar Qridak mau minum (@yremuntahkan semuanya Dipindai dengan CamScanner35 (GEIATAT TANDA YANG DiTEMUKAN, ‘Apakah sebelum meningeal, anak mengalami batuk dan atau sukar bernafas? Lv Fy Tidak >tongsung ke No. 44 “ka ya, Berapa lama menderitabatuk? har) 36 ‘Apakah anak tampak kesultan 1 Ya 2, Tidak 3, Tidaktahu bbernafas? a. Nafas cepat? b. Tarikan dada bagian bawah ke dalam? . Nafas berbunyi/mengi? 4. Cuping hidung bergerak? 7 “Apakah anak tampak Biru? 38 “Apakah anak mengalami serangan bbatuk hebat > 14 hari? 39 “Apakak mata anak tampak merah dan/atau kelopak mata bengkak? 0 ‘Apakah ada pembengkakan dikedua sisileher? at ‘Apakah terlihat selaput putih di mult, tenggorokan? a “Apakah ada yang sakit serupa (aifter) dilingkungan sekitar? B “Apakah imunisasi DPT lengkap? Klasifikasi= Teast aici resis Sk sae Sure] Ow 2. Tidak Longsng ke No 50 6 eran Kal anak BAB sebelum meningeal? 1. s3taliha—_ D> 3balyman a7 “Apakah tinja anak bercampur darah? 1 Yaa, Tidak Berapa lama anak menderita diare? 1.14h: 2.> hari rr) "Apakah ada dehidrasi (sepertitampak | 1. Ya 2. Tidak 3. Tidaktahu eleher saree mee | ie kehausan atau matas minum, mata cekung, kencing sedikt)? Kasia \\ 50 ‘agatahzebelum mening] anak meng MURA? Ov 2. Tidak >ongsung ke No $4 Bt “Apakah anak sering T Ya 2. Tidak 3. Tidaktahu ‘muntah/memuntahkan semuanya? R ‘Apakah ada dehidrasi (seperti tampak | 1. Tidak 3. Tidak tahu emas/gelisah, mulut kering, tampak ehausan atau malas minum, mata cekung, kencing sedikit)? 3 ‘Apakah sakitnya menetap sampal L¥a__2 Tidak anak meninggal? Kiasifiaal: Dipindai dengan CamScanner76 | Apakah sebelum meninggal, anak tampak kurus/sangat kurus? Ya Le idak >Langsung ke no. 81 77 Mapakah anak tampak: 1. Kurus 2. Sangat kurus 78 | Apakah kedua punggung kakitampak | 1. Ya 2 Tidak bengkak? 79 | Apakah anak tampak pucat? 0 | Uhat KMS anak (bila ada). Apakah 6B anak dibawah garis merah (BGM)? Wlasiikasi= ‘81 | Apakah sebelum meninggal, anak mengalamai kecelakaan/cidera? vs 2) rae >conguung en. 64 2 | Apakah anak meninggal Karena kecelakaan /cidera?, 3 | Kecelakaan atau cidera tersebut disebabkan oleh 1. Kecelakaan lalulintas 5. Digigit binatang 2. Jatuh 6. Kebakaran 3. Tenggelam 7. Kekerasan 4, Keracunan 8. Lainnya Wiasiikasi KEMATIAN NEONATAL (< 29 HARI) 84 | Apakah anak meninggal pada umur kurang dari 29 hari atau lahir mati? fe JB ae > Longurg tena s8 85 | Berat anak waktu lahir ram ‘ka tidak tahu/lupa, apakah bayi 1 va 2 Tidak tampak keci 86 | Umur kehamilan waktu hit 87 | Apakh Ibu mendapat imunisasi TT |__| hari? 88 | Apa macam persalinannya? 1. Spontan__2. Dengan alat__ 3. Operas '89 | Apakah jenis persalinannya? 1. Tunggal__2. Kembar 90 | Presentasijanin waktu lahir? 1. Kepala___2. Bokong _3. Kaki__&. Muka_5. Lintang ‘81 | Keadaan ibu saat melahirka Klasifikasi: 1. Balk/normal 4, Tekanan darah tinggi 2. Kejang. 5. Perdarahan 3. Demam 6. Lainnya 92 | Keadaan air Ketuban = 1. Bening. 44, Pecah 2 18 jam sebelum bayi lahir 2. Kehijavan 5. Tidak tahu 3. Keruh/berbau busuk ‘93 | Apakah tali pusat dipotong dengan | 1. Ya__2. Tidak 3. Tidaktahu sembilu? ‘94 | Keadaan bayi baru lal 1. Mati > Stop 4, Bernafas megap-megap 2. Langsung menangis 5. Bayi lemas 3._Menangis beberapa menit setelah lahir 5 Dipindai dengan CamScannerkah Sebelum meninggal, anak mengalami demam? ee: Tidak > Langsung ke No.76 Berapa hari anak demam? ‘Apakah anak melakukan perjalanan ke Ivar daerah 1-4 minggu sebelum sakit? 3. Tidaktahu Bila ya, termasuk 1. Daerah endemik malaria 2. Daerah non endemik malaria 7 Bagaimana pola demam selama anak sal 1. Terus-menerus 2, Kadang-kadang 3._Hangat 38 “Apakah anak menderita nyeri Kepala hhebat selama sakit? Tidak taho 39 ‘Apakah leher anak tampak kaku? “Apakah mengalami Kaku? a “Apakah anak mengalami perdarahan (cust lit, mimisan, berak warna hitam, muntah hitarn)? a “Apkah ada yang sakt serupa lingkungan sekitar? eS ‘Apakah bagian tubuh anak (elapak tangan, telapak kaki teraba dingin? “Apakah ada gangguan saluran s ‘pakah anak pernah tidak sadae selama Sakit yang terakhir? “Apakah anak tampak menggigil? a ‘Apakah timbul ram? Bila ya, bagian tubuh yang mer 1. Muka 68 ‘Apakah mata bernanah? Tidak tahu 69 ‘Apakah menderita luka di mulut? 70 ‘Apakah mata tampak keruh? n ‘Apakah sudah imunisasi campak? Tn BIKA ANAK DEMAM> 2 MINGGU R ‘Adakah riwayat kontak erat dengan ‘orang dewasa yang menderita batuk > 3 minggu, bantuk disertai darah atau 1 Tuberkulosis (TB) oleh Tidak tahu B ‘Adakah riwayat Kontak erat dengan penderita batuk lama? 7 ‘Apakah erat badan anak tidak naik atau cenderung turun dalam 2 bulan terakhie atau lebih? 5 ‘Apakah pernah imuunisasi BCG? Kiasiikasi: Dipindai dengan CamScannerKeadaan bayi setelah resusitasi lahir sebelum meninggal = 1. Bernapas lambat 4. Merintih 2. Bemnapas cepat '. Bayi bir 3. Terdapat tarikan di 6. Tidak tahu Bila ya, Kelainan terdapat pada: ‘Apakah ada kelainan pa‘ 1 Ya 2. Tidak Lt 7 1. Kepala 2. Tubuh_ 3. Lengan 4, Tunghal_ 5. Lainnya. “Apakah sebelum meninggal bayl 1 Ya 2. Tidak _meninggal mengalorn: (=I Demam 1 Teraba dingin Tidak sadariampak mengantuk Tidak bisa menetek (mulut bisa dibuka) 5. Tidak bisa menetek (mulut tidak bisa dibuka) ‘Mulut mencuea Muntah & 7 Dave 3 Perut Kembung TO.Kejang tanpa ransang 1. Kejang rangsang 12Ada bagian badan yang mengeras 3 Pustul kulitbanyak 14 Pusat Kemerahan meluas ke kulit perut 15 Seluruh tubuh kuning ‘Masalah lain = iiasifkast ‘Kemingkinan penyebab Kematian Petugas wawancara? Resume penyebab kematian menurut dokter (puskesmas/dokter spesialis anakJ(CD-10) L Penyebab langsung : ai Penyebab antara BP ec « Penyebab dasar 6 me Penyakit / kondis! lain yang berhubungan Dipindai dengan CamScanner