ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH

SMA NEGERI 3 BANDUNG

Jalan Belitung 8 Telepon (022) 4235154 Fax (022) 4214420 Bandung 40113

SURAT KETERANGAN IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Alamat :

Selaku orang tua/wali dari:

Nama :
NIS :
Kelas :

Dengan ini memberikan/tidak memberikan izin kepada anak kami untuk mengikuti
pekan olahraga antar kelas selama satu/dua hari secara luring pada kegiatan Dewa Athena XIV:
CREOMATUS. Adapun kegiatan akan dilaksanakan pada:
hari, tanggal : Selasa, 22 Maret 2022
Kamis, 24 Maret 2022
waktu : 07.30 – 11.41 WIB
07.30 – 12.06 WIB
tempat : Lapangan Bali
Kegiatan ini diawasi dan dijaga secara langsung oleh Satuan Tugas Covid-19 SMA
Negeri 3 Bandung. Kegiatan ini juga diketahui serta diizinkan oleh kepala SMA Negeri 3
Bandung.
Kami sepenuhnya akan menerapkan protokol kesehatan dengan penuh konsekuen dan
tanggung jawab.

Bandung, 17 Maret 2022

Orang tua/wali

………………………….