SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Manager/official :

Dengan ini menyatakan bahwa bersedia mengikuti peraturan yang diterapkan oleh panitia
Pekan Olahraga Kalurahan Tegaltirto 2023 sebagai berikut :

1. Mematuhi semua tata tertib dan peraturan selama pertandingan berlangsung.

2. Jika terjadi keributan yang dipicu oleh tim yang bersangkutan, maka bersedia untuk
didiskualifikasi oleh panitia
3. Keselamatan pemain dalam satu tim menjadi tanggung jawab penuh manager tim dan
pelatih.
4. Tidak akan menuntut apapun kepada panitia jika terjadi kecelakaan diluar lapangan
pertandingan.
5. Mengikuti jadwal pertandingan tepat waktu.
6. Jika terjadi keterlambatan kedatangan tim dari waktu yang telah ditentukan, panitia
berhak untuk mendiskualifikasi tim tersebut.
7. Jika terjadi pelarangan/pemberhentian pertandingan dalam turnamen secara tiba-tiba
oleh pihak berwajib, maka tim tidak akan menuntut apa-apa kepada panitia.
8. Apabila Supporter atau pemain terbukti memicu keributan akan dikenakan Denda Rp.
25.000.000,-

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditanda tangani di atas materai semoga
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tegaltirto, 31 Oktober 2023

Diketahui Dukuh Official

(……………….……………) (………………………………)