LEMBAR AUDIT PPI PUSKESMAS BUNGKU

MENGGUNAKAN ALAT PERLINDUNGAN DIRI

UPTD
DAFTAR TILIK
PUSKESMAS
BUNGKU

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas melakukan persiapan alat:
- Pelindung kepala (Topi)
- Kacamata dan pelindung wajah
- Masker
- Gaun
- Sarung tangan
- Sepatu

2 Apakah Petugas melakukan kebersihan tangan.

3 Apakah Petugas menggunakan sarung tangan

4 Apakah Petugas menggunakan baju sebagai sebagai

lapisan pertama pakaian pelindung
5 Apakah Petugas menggunakan sepatu bot karet.

6 Apakah Petugas menggunakan sepasang sarung tangan

pertama
7 Apakah Petugas menggunakan gaun

8 Apakah Petugas menggunakan sepasang sarung tangan

kedua (pada pasien Hepatitis)
9 Apakah Petugas menggunakan masker

10 Apakah Petugas menggunakan penutup kepala

11 Apakah Petugas menggunakan pelindung wajah dan

mata
CR = ……% Bungku, …………….
Auditor / Pelaksana

…………..