FORMAT-III

Pengajuan Nama Penerima Yang Rekeningnya Bermasalah yaitu Rekening retur/mati/tidak aktif/rekening hilang/Belum ada Nomor Rekening
Untuk Guru PAUD/DIKDAS/DIKMEN/SLB/TENDIK *)

Rekening Bermasalah Dalam SK ***) Pengajuan Perbaikan Rekening ****)

Nomor SK Tunjangan
Tempat Tugas/Nama Profesi/Tunjangan
NO NUPTK NAMA Propinsi Kab/Kota
Sekolah Khusus/Bantuan
Insentif **) Nama Pemilik No. Rekening Nama Bank Nama Pemilik No. Rekening

7637767668110022 ERLAN WIDYA NUGROHO JAWA TENGAH BANYUMAS SDN 3 CILONGOK 0419.0302/J5.3.2/
TP/P1/2022 ERLAN WIDYA
1 Kosong Kosong Kosong 660001029413537
NUGROHO

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
DAN SETERUSNYA ………

Keterangan:
*) Sesuaikan dengan nama jenjang guru
**) Sesuaikan nama SKTP/SKTP/Bantuan Insentif yang diajukan
***) Isikan rekening yang bermasalah dalam SKTP/SKTK/SK Bantuan Insentif baik rekeningnya retur/ mati/tidak aktif/hilang atau rekeningnya kosong (tidak ada nomor rekening)
****) Penulisan nomor rekening aktif disesuaikan dengan buku tabungan dan pemberian nomor rekening tidak perlu menggunakan tanda (-), tanda titik (.) atau tanda baca lainnya
PERHATIAN :
Pengajuan Perbaikan Rekening ****)

Keterangan

Nama Bank

BANK RAKYAT
INDONESIA