Lampiran : Keputusan ……………………….

Nomor : ........................................................
Tanggal : .......................................................

(isi lampiran menyesuaikan kebutuhan berdasarkan uraian maksud dari Surat Keputusan, baik
dalam bentuk narasi maupun dalam bentuk uraian tabel..)
CONTOH I :
URAIAN POKOK DAN FUNGSI TIM MANAJEMEN MUTU
UPTD PUSKESMAS KOTA

KETUA
1. TugasPokok : ...........................................................................................
2. Fungsi : ...........................................................................................
3. Uraian Tugas : a. ........................................................................................
b. ........................................................................................
dst ...

CONTOH II :
JADWAL DAN JENIS PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
DI UPTD PUSKESMAS KOTA

JADWAL LAYANAN UKP

Waktu
No Jenis Layanan Ket.
Hari Jam
Senin –
08.00 – 13.00
Kamis
1. Pendaftaran
Jumat 08.00 – 13.00

Pelayanan Rawat Jalan

a. Pemeriksaan Umum Senin – Jumat 08.30 – 14.00

b. Pemeriksaan kesehatan
Senin – Jumat 08.30 – 14.00
Ibu/KB
2. c. Pemeriksaan Kesehatan
Anak
d. Pemeriksaan Kesehatan Senin – Jumat 08.30 – 14.00
Gigi dan Mulut
e. Pemeriksaan Kesehatan
Remaja
dst. .....

Ditetapkan di : Bajawa
Pada tanggal : 11 Agustus 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS KOTA

KRISTIANUS EBO