PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Gentengkali No. 33, Telp. (031) 5342706, 5342707, 5344508
Fax. (031) 5465413, 5346707, Kode Pos 60275
SURABAYA

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 800/3290.1067/101.1/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : Dr. Ir. WAHID WAHYUDI, MT

2. NIP : 19630127 198903 1 005
3. Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Utama Madya (IV/d)
4. Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur
dengan ini menyatakan :

1. N a m a : RIVONE SEPTA WIJAYANTI, S.Si., Gr.

2. Nomor Induk PPPK : 198209082022212030
3. Tempat/Tanggal Lahir : JEMBER , 08-09-1982
4. Pendidikan : S-1 KIMIA
5. Jabatan : AHLI PERTAMA - GURU KIMIA
6. Unit Kerja : UPT SMA Negeri 3 Jember
7. Instansi : Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur
8. Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian
Kerja (PPPK) Guru :
a. Pejabat yang mengangkat : Gubernur Jawa Timur
b. Nomor : 821/2378/204/2022
c. Tanggal : 31 Mei 2022
d. Tanggal mulai berlakunya : 1 Juni 2022
Pengangkatan Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian
Kerja

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 01 Juni 2022 sebagai AHLI
PERTAMA - GURU KIMIA pada UPT SMA Negeri 3 Jember Dinas Pendidikan Provinsi
Jawa Timur.
Demikian pernyataan ini dibuat, untuk dapat digunakan seperlunya.

Surabaya, 31 Mei 2022

KEPALA DINAS PENDIDIKAN

PROVINSI JAWA TIMUR

Dr. Ir. WAHID WAHYUDI, MT

Pembina Utama Madya
NIP. 19630127 198903 1 005