PEMBERIAN INFORMASI

TENTANG EFEK SAMPING OBAT

ATAU EFEK YANG TIDAK
DIHARAPKAN
No.Dokumen : /DT/UKP/2017
Daftar No. Revisi : 0
Tilik TanggalTerbit : 3 Maret 2017
Halaman : 1/1
UPT
Hj.ErmitaKasmadi
PUSKESMAS NIP.196710291988032002
KINALI

UNIT :
NAMA :
TANGGAL :

No Kegiatan yang dilakukan YA TIDAK TB

1 Apakah petugas farmasi memanggil nama pasien ?

Apakah petugas farmasi memeriksa ulang

2
identitas dan alamat pasien ?

Apakah petugas farmasi memastikan bahwa yang

menerima obat adalah pasien atau keluarga
3
pasien?

4 Apakah petugas farmasi menyerahkan obat sesuai

resep ?
Apakah petugas farmasi memberikan informasi
5
efek samping obat yang banyak tidak diketahui
pasien ( tercantum dalam lampiran )?
Apakah Petugas farmasi memastikan pasien
6
memahami informasi efek samping obat yang
disampaikan petugas farmasi ?
Jumlah

COMPLIANCE RATE (CR) :

Kinali,

Pelaksana/auditor
 PEMBERIAN INFORMASI
TENTANG EFEK SAMPING OBAT
ATAU EFEK YANG TIDAK
DIHARAPKAN
No.Dokumen : /DT/UKP/2017
Daftar No. Revisi : 0
Tilik TanggalTerbit : 3 Maret 2017
Halaman : 2/1
UPT
Hj.ErmitaKasmadi
PUSKESMAS NIP.196710291988032002
KINALI