EVALUASI KESESUAIAN

PERESEPAN DENGAN
FORMULARIUM
No.Dokumen : /DT/UKP/2017
Daftar No. Revisi : 00
Tilik TanggalTerbit : 2Februari 2017
Halaman : 1/1
UPT Hj.ErmitaKasmadi
PUSKESMAS NIP.196710291988032002
KINALI

UNIT :
NAMA :
TANGGAL :

N
Kegiatan yang dilakukan YA TIDAK TB
o

Apakah Petugas Farmasi menginformasikan

1
kepada Petugas Medis ttg isi Formularium ?

2 Apakah Petugas Farmasi mengambil sampling 5

resep setiap hari ?
Apakah Petugasfarmasimengumpulkan data
3
resepselama 3 bulanterakhir ?

Apakah Petugas Farmasi merekap data resep

4
selama 3 bulan terakhir ?

Apakah Petugasfarmasi mengumpulkan data

5 tentang jenis obat yang tertulis diresep tetapi
tidak tersedia di Formularium Puskesmas ?

Apakah Petugasfarmasimencatat total jenisobat

6
yang tidakmasukdalamFormularium Puskesmas ?

Apakah Petugas Farmasi menghitung jumlah

7 jenisobat yang tidakmasukdalamFormularium
Puskesmas ?

Jumlah

COMPLIANCE RATE (CR) :

Kinali,

Pelaksana /auditor
 EVALUASI KESESUAIAN
PERESEPAN DENGAN
FORMULARIUM
No.Dokumen : /DT/UKP/2017
Daftar No. Revisi : 00
Tilik TanggalTerbit : 2Februari 2017
Halaman : 2/1
UPT Hj.ErmitaKasmadi
PUSKESMAS NIP.196710291988032002
KINALI