SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama (tanpa gelar) Anita Septyani

: S-1 Ilmu Gizi

Pacitan, 25 September 1999
Pendidikan
:
Desa : Ngadirojo RT. 11 RW. 06
Tempat/ Tgl.Lahir
Kecamatan : Ngadirojo
: Kabupaten : Pacitan
Alamat
:

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Tidak terikat kontrak dengan instansi lain;
2. Tidak menuntut untuk diangkat menjadi Aparatur Sipil Negara (ASN);
3. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
4. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, PPPK, Prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;
6. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah kerja Dinas Kesehatan
Kabupaten Malang;
7. Bersedia mengikuti seluruh peraturan dan tata tertib selama bekerja dan
apabila saya melakukan pelanggaran selama bekerja, maka saya
bersedia menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat tanpa adanya paksaan dari
pihak lain.

Kepanjen, 06 September 2023

Yang menyatakan

Anita Septyani