SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Dian Puspita Rahmawati

NIK 3273276204900002
Alamat : Jalan Riung Saluyu Blok 1KA No.2

Dengan ini menyatakan bahwa tidak membuat perjanjian pemisahan harta dan penghasilan dengan suami
serta tidak ingin melaksanakan hak dan memenuhi kewajiban perpajakannya terpisah dari suami
menghendaki untuk menjalankan hak dan kewajiban perpajakan terpisah.

Demikian penyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Bandung, 22 Januari 2016

Dian Puspita Rahmawati

 PETUNJUK PENGISIAN SURAT
PERNYATAAN MENGHENDAKI
MENJALANKAN KEWAJIBAN PERPAJAKAN TERPISAH

Angka 1 : Diisi dengan Nama Wajib Pajak berstatus wanita menikah yang menghendaki untuk
melaksanakan hak dan kewajiban perpajakan secara terpisah dengan suami.

Angka 2 : Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) Wajib Pajak berstatus wanita
menikah yang menghendaki untuk melaksanakan hak dan kewajiban perpajakan secara terpisah
dengan suami.

Angka 3 : Diisi dengan alamat Wajib Pajak berstatus wanita menikah yang menghendaki untuk
melaksanakan hak dan kewajiban perpajakan secara terpisah dengan suami.

Angka 4 : Diisi dengan Nama Suami dari Wajib Pajak berstatus wanita menikah yang
menghendaki untuk melaksanakan hak dan kewajiban perpajakan secara terpisah dengan suami.

Angka 5 : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Suami dari Wajib Pajak berstatus wanita
menikah yang menghendaki untuk melaksanakan hak dan kewajiban
perpajakan secara terpisah dengan suami.

Angka 6 : Diisi dengan nama kota tempat, tanggal, bulan, dan tahun surat pernyataan dibuat.

Angka 7 : Diisi nama jelas dan tanda tangan Wajib Pajak Orang Pribadi yang membuat pernyataan.