PEMERINTAH KOTABANDA ACEH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUTA ALAM
JL TWk. HASIM BANTA MUDA NO.1| KEL MULIA KOTA RANDA ACEH TELP. 21596

Laporan Kasus KTD, KTC, KPCdan KNC

No. Tanggal Nama Korban Insiden Kejadian Lokasi Keterangan
1308 2023 Sarana dan Jatuhnya dinding luar Dinding Luar Kondisi ini bisa
Prasarana kamar mandi di Lt 2 Kamar mand1 menimbulkan
Puskesnas akibat di tolak oleh Lt 2 Kejadian Nyaris
pohon benalu dan Puskesmas. Cedera karena
akarmya yang merambat pecahan dinding
dalam dinding. yang jatuh bisa
menimpa kepala
pasien dan
petugas
Puskesmas, tetapi
karena terjadi di
hari Minggu
insiden cedera
bisa terhindar
(KNC )

07.09 2023 Pasien a/n Terjadinya kesalahan Ruang Rekam Kondisi ini
Said Muhibi penyerahan status Medis UPTD menjadi salah
Arham, 36 Thn Tekam Medis yang Puskesmas paham antara
rencana pasien untuk Kuta Alam
petugas Ruang
Laki Laki.
mengambil rujukan ke
Tindakan yang
menerima status
ruang poli Umum tetapi Rekam Medisnya
oleh petugas Rekam dengan pasien
Medis dibawa ke ruang tersebut karena
mau membuka
Tindakan hanya karena
dilibat ada luka perban perban
tersebut,padahal
di jari telunjuknya
baru diganti
sehari
sebelumnya.
kemudian setelah
mengetahui
masalahnya
petugas Ruang
Tindakan
mengembalikan
Status Rekam
Medis dan
 kemudian dibawa
ke ruang Polt
Umum untuk
dibuatkan
rujukan ke ruang
Bedah RS yang
dituju Kcjadian

membuat cedera
pasien ( KNC )
IS092023 Sarana dan Pra Temuan Tim KUKAP Ruang Kondisi ini bisa
Sarana di Ruang Tndakan Tndakan membahayakan
Puskesmas bahwasanya kaca meja UPTD pasien dan
Ruang Tindakan Puskesmas peteugas
melebihi ukuran mcja Kuta Alam Puskesmas
\ang bisa karena kaca yang
membahayakan pasicn melebihi ukuran
dan petugas Puskesmas bisa melukai
karena tidak
kelihatan
melebihi ukuran
meja. Kejadian
ini berpotensi
cedera ( KPC )
13/10 2023 Sarana dan Pra Temuan Tim KUKAP Atap diatas Kond1si in1 bisa
Sarana adanya kebocoran atap tangga darurat membahayakan
4 Puskesmas pasien dan
di atas tangga darurat dan atap di
dan di depan ruang pegawai
depan ruang Puskesmas
Laboratorium dan ruang Laboratorium
karena kondisi
Farmasischingga setiap dan ruang lantai keramik
turun hujan akan Farmasi yang basah dan
membasahi lantai licin membuat
dibawahnva. resiko jatuh.
Kejadian
Berpotensi
Cedera ( KPC )

Ketua Tim Keselamatan Pasien

UPTD Puskesmas Kuta Alam

drDiana Nasir
NIP, 19761229 200604 2 004
 PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH
DINAS KESE HATAN
UPTD PUSKESMAS KUTA ALAM
JL TWK. BASYIM BANTA MUDA NO.11 KEL MULIA KOTA BANDA ACEH TELP. 21596

Tindak Lanjut Pelaporan Kasus KTD, KTC, KPC dan KNC

No. Tanggal Nama Korban Insiden Kejadian Lokasi Keterangan Tindak Lanjst

13/08/2023 Sarana dan Jatuhnya dinding luar kamar mandi Dinding Luar Kondisi bisa Pihak Puskesmas memin2 petugas
Prasarana di Lt 2 akibat di tolak oleh pohon Kamar mandi menimbulkan Kejadian kebersihan (Aulian) tuk melakukan
Puskesmas benalu dan akarnya yang merambat Lt 2 Nyaris Cedera karena tindakan mengangkzt d1nding y2ng suizk
dalam dinding. Puskesmas. pecahan dinding yang retak akibat pohon dan akanya yang
jatuh bisa menimpa kepala tumbuh di lantai 2 Pusksmas dan
pasien dan petugas menyiramkan olie bekzs ke zkar pobon
Puskesmas, tetapi karena yang merambat agar idak buh lag
terjadi di hari Minggu Kegiatan dilaksarakan bar Sabru
insiden cedera bisa 19 08/2023 jam 1500 wib setelah
terhindar (KNC ) kegiatan pelayanan puskesmas selesa
2 07/09/2023 Pasien a/n Terjadinya kesalahan penyerahan Ruang Rekam Kondisi ini menjadi salah Petugas KUKAP yang setang piket
status rekam Medis yang rencana Medis UPTD paham antara petugas
Said Muhibi
pasien untuk mengambil rujukan ke Puskesmas Ruang Tindakan yang melakukan pengecekan dan
Arham, 36 Thn menerima status Rekam konfirmasi ke Ruang Rekam
ruang poli Umum tetapi oleh
 Laki Laki. petugas Rekam Med1s dibawa ke
ruang Tindakan hanva karena
dilihat ada luka perban di jari
telunjuknya
3 18/09/2023 Sarana dan Pra Temuan Tim KUKAP di Ruang
Sarana Tindakan bahwasanya kaca meja
Puskesmas Ruang Tindakan melebihi ukuran
meja yang bisa membahayakan
pasien dan petugas Puskesmas
Kuta Alam Medisnya dengan pasicn
tersebut karena mau
membuka perban
terscbut,padahal baru
diganti sehari sebelumnya
kemudian sctelah
mengetahui masalahnya
petugas Ruang Tindakan
mengembalikan Status
Rekam Medis dan
kemudian dibawa ke
ruang PoliUmum untuk
dibuatkan rujukan ke
ruang Bedah RS yang
dituju. Kejadian ini nyaris
membuat cedera pasien (
KNC ).
Ruang Kondisi ini bisa
Tindakan membahayakan pasien
UPTD dan peteugas Puskesmas
Puskesmas karena kaca vang melebihi
Kuta Alam ukuran bisa melukai
karena tidak kelibatan
melebihi ukuran meja.
Kejadian ini berpotensi
cedera ( KPC )
Medis dan menvarankan agar
lebih berhatihati dan telit untuk
melakukan identifikas1 pasicn
2 Melaporkan kepada ketua Tim
Keselamtan Pasien KUKAP
untuk melak ukan pembinaan
pengawasan lebth lanjut terhadap
anggota ruang Rekam Medis dan
Ruang Lan agar kejadian serupa
tidak terulang kembali pada har
itu juga (07/09/2023)
Petugas Kukap yang sedang bertugas
melakukan tindakan
L Melaporkan Kepada PJ Ruang
Tindakan perihal Kaca tersebut
agar segera dipotong di tukang
Kaca
2 Melaporkan kepada pihak
Manajemen Puskesmas perihal
kaca tersebut agar dilakukan
pemotongan kaca meja tersebut
3 Dan pada Besoknya harn Selasa
Nee
MATRIKS GRADING RISIKO

Probabilitas Tak Significant MINOR Moderat Mayor Katatrospik

1 2 3 5

Sangat sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(Tiap minggu/bulan)

Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(bbrp kali/tahun)
4

Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(1- <2 tahun/kali)
3

Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

(>2-<5th/kali)
2

Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

(>5 thn/Kali)
1
 PEMERINTAH KOTA BANDAACEI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUTAALAM
JL, TWK, HASYIM DANTA MUDA NO.| NEL, MULIA KOTA BANDAACEHTEL 2169%

DOKUMENTASITINDAK LANJUT KEGIATAN TIM KUKAP

KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)JATUHNYA DINDING RETAKLUAR KAMAR MAND
DI LT 2TETAPITIDAKMENIMPA PASIEN ATAUSTAF PUSKESMAS KARENA TERJADI
D ILARI MINGGU 13/08/2023
BCVORI
RARI MINGGU,TANGGAL 13 AGUSTUS 2023
DINDING JATUH DAN PECAHANNYA JATUN DITEMPAT PASIEN LEWAT
 PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUTA ALAM
JL, TWK. IASYIM BANTA MUDA NO,1 KEL. MULIA KOTA DANDA ACEIITELP, 2159%

DOKUMENTASI TINDAK LANJUT KEGIATAN TIM KUKAP

KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC) JATUHNYA DINDING RETAK LUAR KAMAR MANDI
DILT 2 TETAPI TIDAKMENIMPA PASIEN ATAUSTAF PUSKESMAS KARENA TERJADI
DIHARI MINGGU13/08/2023
AFTER
HARISABTU, 19 AGUSTUS 2023
DINDING YANG SUDAH RETAK AKIBAT TUMBUH POHON DI ANGKAT
 PEMERINTAHKOTA BANDA ACEH
DINAS KESEHATAN
UPTDPUSKESMAS KUTA ALAM
JL, TWK. HASYIM BANTA MUDA NO.11 KEL MULIA KOTA DANDA ACEH TELP, 21596

DOKUMENTASI TINDAK LANJUT KEGIATAN TIM KUKAP

TERJADINYA KESALAHANPENYERAHAN STATUS REKAM MEDIS YANG RENCANA
PASIEN UNTUK MENGAMBIL RUJUKAN DI RUANG POLI UMUM TETAPI OLEH
PETUGAS REKAM MEDIS DIBAWAKE RUANGTINDAKAN HANYAKARENA DILIHAT
ADALUKA PERBAN DI JARI TELUNJUKNYA
KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)
BEFORC
HARI KAMIS 07/09/2023 JAM 09.15 WIB
 PEMERINTAH KOTABANDA ACEH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUTA ALAM
JL TWK, HASYIM BANTA MUDA N0.11 KEL, MULIA KOTA BANDA ACEH TELP. 21596

DOKUMENTASI TINDAK LANJUT KEGIATAN TIM KUKAP

TERJADINYA KESALAHAN PENYERAHAN STATUS REKAM MEDIS YANG RENCANA
PASIEN UNTUK MENGAMBIL RUJUKAN DI RUANG POLIUMUM TETAPIOLEH
PETUGAS REKAM MEDIS DIBAWA KE RUANG TINDAKAN HANYA KARENA DILIHAT
ADA LUKA PERBAN DI JARI TELUNJUKNYA
KEJADIAN NYARIS CEDERA(KNC)
AFTER
HARI KAMIS07/09/2023 JAM 09.30 WIB

oAS T i t A ALAM

ATVPA AAT ALAN

 PEMERINTAH KOTABANDA ACEH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUTA ALAM
JL, TWK, HASYIM BANTA MUDA N0,11 KEL, MULIA KOTA BANDA ACEH TELP, 21596

DOKUMENTASITINDAK LANJUT KEGIATAN TIM KUKAP

KEJADLAN POTENSICEDERA (KPC) TEMUAN TIM KUKAP KACAMEJA RUANG
TINDAKAN MELEBIHI UKURAN MEJA YANG BISA BERPOTENSI MENIMBULKAN
CEDERA LUKA BAGI PASIEN DAN STAF PUSKESMAS.

BEFORE
SENIN 18/09/2023

TRIAGE
 PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMASKUTA ALAM
KOTA BANDA ACEH TELP, 2I596
JL TWK. MAS\IM BANTA MUDA NO0.1| KEL, MULIA

KUKAP
DOKUMENTASI TINDAK LANJUT KEGIATAN TIM
KUKAP KACA MEJA RUANG
KEJADLAN POTENSICEDERA (KPC) TEMUAN TIM
BERPOTENSI MENIMBULKAN
TINDAKAN MELEBIHIUKURAN MEJA YANG BISA
PUSKESMAS.
CEDERA LUKA BAGI PASIEN DAN STAF
AFTER
SELASA 19/09/2023
 PEMERINTAHKOTA BANDA ACEH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUTA ALAM
RTK HASITN BANIA MLDA OITL MILA AOTA BAVDA ACEHTELP. 21596

DOKL NENTASITINDAK LANUTKEGLATAN TIM KUKAP

AEJADLAN POTENSICEDERA (ÁPO TEMU AN TM AUKAP ADANYA KEBOCORAN
ATAP DLATAS TANGGGA DARLRAT DAYDIDEPAN RUANG LABORATORIUM JUGA
DIDEP AVRUANG FARMASL
BEFORE
JLMAI. IANGGAL 1310/2923
 PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUTAALAM
JL, TWK. HASYM BANTA MUDA NO.11 KCL, MULAKOTA BANDA ACEH TELP. 21596

DOKUMENTASI TINDAK LANJUT KEGIATAN TIM KUKAP

KEJADIAN POTENSI CEDERA (KPC) TEMUAN TIM KUKAP ADANYA KEBOCORAN
ATAP DIATAS TANGGA DARURAT DAN DIDEPAN RUANG LABORATORIUM JUGA
DIDEPAN RUANG FARMASI.

AFTER

KARENA KETERBATASAN DANA TINDAK LANJUT PERBAIKAN ATAP YANG BOCOR

BELUM DAPAT DIREALISASIKAN UNTUK SEMENTARA WAKTU