PERATURAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK PERMATA BUNDANOMOR:

147/KEP-DIR/RSKIA-PB/III/22

TENTANG
PANDUAN PELAYANAN KOMITE MEDIK DIREKTUR RUMAH SAKIT
KHUSUS IBU DAN ANAK PERMATA BUNDA

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pengorganisasian dan

pelayanan komite medik Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak
PERMATA BUNDA (RSKIA Peremata Bunda), maka
diperlukan Pedoman PelayananKomite Medik;
b. Bahwa agar Pelayanan Komite Medik di RSKIA Permata Bunda
dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur
RSKIA Permata Bunda sebagai landasan bagi penyelenggaraan
Pengorganisasian dan Pelayanan Komite Medik di RSKIA
Permata Bunda;
c. Bahwa sehubungan dengan point a dan b, maka perlu ditetapkan
dengan Keputusan Direktur RSKIA Permata Bunda.
Mengingat : 1. Undang-undang RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-undang RI No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008
Tentang Rekam Medis
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1144/Menkes/Per/VIII/2010 Tentang Organisasi dan Tata Kerja
Kementerian Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011
Tentang Penyelenggaraan Komite Medik di RumahSakit
 6. Peraturan Meteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2012 Tentang
Akreditasi Rumah Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 Tentang
Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 722/Menkes/SK/VI/2002
Tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit;
9. Keputusan Direktur RSKIA Rachmi No. 018/KEP-
DIR/RACHMI/07.19 tentang Pembentukan Komite Medis.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RSKIA PERMATA BUNDA
TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN KOMITE MEDIK DI RSKIA PERMATA
BUNDA
Pertama : Memberlakukan Pedoman Pelayanan Komite Medik di RSKIA
Permata Bunda seperti tersebut dalam lampiran Surat Keputusan ini.
Kedua : Pedoman Pelayanan Komite Medik di RSKIA Permata Bunda untuk
dapat
dilaksanakan dan digunakan sebagai acuan pelaksanaan kegiatan.
Ketiga : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan ini
dibebankan pada Anggaran Biaya RSKIA Permata Bunda.
Keempat : Surat Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal
ditetapkan, dengan ketentuan bahwa apabila di kemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya, akan dilakukan
perbaikan kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di: Yogyakarta Pada

tanggal : ....Maret 2022
Direktur RSKIA Permata Bunda

Drg. Wiwik Lestari, MPH

NIP:3.0222.111
Lampiran I : Peraturan Direktur RSKIAPermata Bunda
Nomor : 147/KEP-DIR/RSKIA-PB/III/22
Tentang : Panduan Tim Farmasi dan Terapi RSKIA Rachmi

PANDUAN PELAYANAN KOMITE MEDIK

RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN

ANAKPERMATA BUNDA

EDISI 1

RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK PERMATA BUNDA

Jl. Ngeksigondo No.56, Kotagede ,Yogyakarta 55172
Telp/ Fax. 0274-376092 ,
Email rskiapermatabunda@gmail.com
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa atas segala
berkat dan anugerah yang telah diberikan kepada penyusun, sehingga Pedoman
Pelayanan Komite Medik RSKIA Permata Bunda ini dapat selesai disusun.

Pedoman ini merupakan pedoman kerja untuk meningkatkan mutu Rumah

Sakit dan melaksanakan Visi dan Misi Rumah Sakit. Dalam pedoman ini diuraikan
tentang tugas pelayanan Komite Medik.

Tidak lupa penyusun menyampaikan terma kasih yang sedalam-dalamnya atas

bantuan semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan Pedoman
Pelayanan Komite Medik RSKIA Permata Bunda.

Tim Penyusun
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ............................................................................................. i

DAFTAR ISI ........................................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................... 1
A. Latar Belakang ............................................................................................. 1
B.
C. Tujuan Pedoman........................................................................................... 2
D. Ruang Lingkup Pelayanan ........................................................................... 2
E. Batas Operasional......................................................................................... 2
F. Landasan Hukum ......................................................................................... 2
BAB II STANDAR KETENAGAAN .................................................................... 3
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia .............................................................. 3
B. Distribusi Ketenagaan .................................................................................. 5
C. Pengaturan Jaga............................................................................................ 5
BAB III STANDAR FASILITAS ........................................................................... 6
A. Denah Ruang ................................................................................................ 6
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN ........................................................... 9
A. Sub Komite Kredensial ................................................................................ 9
B. Sub Komite Mutu Profesi .......................................................................... 11
C. Sub Komite etik ......................................................................................... 17
D. Staf Medik Fungsional ............................................................................... 22
BAB V LOGISTIK ............................................................................................... 24
BAB VI KESELAMATAN PASIEN .................................................................. 25
BAB VII KESELAMATAN KERJA.................................................................... 26
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU .................................................................. 27
BAB IX PENUTUP .............................................................................................. 28

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Dengan berlakunya Peraturan Menteri Kesehatan Nomor:
417/Menkes/Per/II/2011 tentang Komisi Akreditasi Rumah Sakit merupakan
suatu awal perubahan peningkatan kualitas di rumah sakit seluruh Indonesia.
Rumah sakit sudah seharusnya menjamin keselamatan pasien dan tenaga
kerjanya, sedangkan peningkatan kualitas pelayanan rumah sakit sangat
ditentukan oleh kinerja para staf medis dirumah sakit. Yang lebih penting
lagi kinerja staf medis akan sangat mempengaruhi keselamatan pasien di
rumah sakit. Untuk itu rumah sakit perlu menyelenggarakan tata kelola klinis
(clinical governance) yang baik untuk melindungi pasien. Hal ini sejalan
dengan amanat peraturan perundang-undangan yang terkait dengan kesehatan
dan perumah sakitan.
Komite medik RSKIA Permata Bunda merupakan perangkat rumah
sakit untuk menerapkan tata kelola klinis (clinical governance) agar staf
medis di RSKIA Permata Bunda Yogyakarta terjaga profesionalismenya
melalui mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi medis, dan
pemeliharaan etika dan disiplin profesi medis. Tata kelola klinis yang baik
akan meningkatkan mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien. Untuk
mewujudkan tatakelola klinis yang baik, semua pelayanan medis yang
dilakukan oleh setiap staf medis di rumah sakit dilakukan atas penugasan
klinis Direktur Rumah Sakit. Komite Medik merupakan organisasi non
struktural yang dibentuk di Rumah Sakit oleh Direktur Rumah Sakit
dan bukan wadah perwakilan dari staf medis, serta keanggotaannya
ditetapkan oleh Direktur dengan mempertimbangkan sikap profesional,
reputasi dan perilaku.

1
B. Tujuan Pedoman
Mewujudkan terciptanya pelayanan medis yang profesional dan
akuntabel dengan pendekatan Mediko-Psiko-Sosial-Spiritual secara holistik,
manusiawi, dan berkualitas.
Menjamin tersedianya suatu pelayanan medis yang memenuhi standar
profesi sesuai dengan harapan semua pihak yang terkait dan khususnya
pelayanan medis yang berkualitas dan Islami.
C. Ruang Lingkup Pelayanan
Lingkup pedoman pelayanan hanya mengatur pelaksanaan profesi
tenaga medis dalam lingkungan RSKIA Permata Bunda yang melaksanakan
pelayanan kesehatan paripurna tingkat kedua.
D. Batas Operasional
Komite Medis bertugas membantu Kepala/Direktur Rumah Sakit
dalam melakukan kredensial, pembinaan disiplin dan etika profesi medik
serta pengembangan profesional berkelanjutan termasuk memberi masukan
guna pengembangan standar pelayanan pedoman pelayanan klinik dan
Clinical Pathway.
E. Landasan Hukum
a. Undang-Undang RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
b. Undang-Undang RI No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
c. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1144/Menkes/Per/VIII/2010
Tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan;
d. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011 Tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit
e. Peraturan Meteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2012 Tentang Akreditasi
Rumah Sakit;
f. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 Tentang Klasifikasi
dan Perizinan Rumah Sakit;
g. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 722/Menkes/SK/VI/2002 Tentang
Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit;
h. Peraturan Direktur RSKIA Permata Bunda No. 104/PD 14.1/I/2016
tentangPelayanan Pasien dan Keadministrasian.

2
 BAB II
STANDAR
KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Jumlah tenaga kerja medik secara seluruhnya adalah 20 orang. Terdiri
atas 7 dokter umum, 11 orang dokter spesialis dan 2 orang dokter
subspesialis.
Kualifikasi Dokter Umum meliputi:
 Memiliki ijazah keprofesian dokter yang terakui kelegalitasannya.
 Memiliki Surat Tanda Registrasi.
 Memiliki Surat SKCK dari kepolisian.
 Menyerahkan surat sehat dilengkapi keterangan tidak buta warna, lolos
pemeriksaan narkoba, dan keterangan sehat dari dokter spesialis jiwa.
 Bersedia memenuhi kompetensi yang diharapkan RSKIA Permata Bunda.
 Bersedia memenuhi segala peraturan yang ditetapkan RSKIA
Permata Bunda.

Daftar Nama Dokter Umum dan Dokter Gigi:

NO NOMOR SIP NAMA

1 dr. Susi Listiarsasih, MMR

2 dr. Rio Pungki Irawan
3 dr. Dimas Bagus Sukmajati
4 dr. Firdiana Rira Cassia
5 503/0205/dr.U/V/2019 dr. Ayu Susantiana Pusparani Pribadi
6 drg. Wiwik Lestari
7 drg. Maura Kurni Uki Adiarti

3
 Kualifikasi Dokter Spesialis meliputi:
 Memiliki ijazah keprofesian dokter umum dan kolegium spesialisasi
yang terakui kelegalitasannya.
 Memiliki Surat Tanda Registrasi Spesialis.
 Memiliki Surat SKCK dari kepolisian.
 Menyerahkan surat sehat dilengkapi keterangan tidak buta warna, lolos
pemeriksaan narkoba, dan keterangan sehat dari dokter spesialis jiwa.
 Bersedia memenuhi kompetensi yang diharapkan RSKIA Permata Bunda.
 Bersedia memenuhi segala peraturan yang ditetapkan RSKIA
Permata Bunda

Daftar Nama Dokter Spesialis:

NO NOMOR SIP NAMA

Dr. dr. Titis Widowati, Sp.A (K)

1

2 dr. Tri Joko Winarno, Sp. OG

3 503/10071 dr. Arydina. M.Sc., Sp.A
4 503/0127/dr.Sp/IV/2020 dr. Wawan Triharjanto, Sp.PD
5 dr. Rifdhani Fakhrudin Nur, Sp.An
6
7

4
B. Distribusi Ketenagaan
Pelayanan medik terdiri dari pelayanan poli rawat jalan, unit gawat
darurat, dan unit rawat inap (bangsal). Pola distribusi ketenagaan ditentukan
berdasarkan jadwal yang telah ditentukan.

C. Pengaturan Jaga
Jumlah jadwal jaga setiap dokter disesuaikan dengan peraturan
ketenagakerjaan Undang-undang nomer 13 Tahun 2003 tentang
Ketenagakerjaan pasal 77 ayat 2 dan ditentukan oleh ketua SMF masing-
masing.

5
 BAB III STANDAR
FASILITAS

A. Denah Ruang

6
 BAB IV
TATALAKSANA
PELAYANAN

A. Sub Komite Kredensial

Proses Kredensial menjamin tenaga medik kompeten dalam
memberikan pelayanan kepada pasien sesuai dengan standar profesi. Proses
Kredensial mencakup tahapan review, verifikasi dan evaluasi terhadap
dokumen-dokumen yang berhubungan dengan kinerja tenaga medik.
Berdasarkan hasil proses Kredensial, Komite Medik
merekomendasikan kepada kepala/direktur Rumah Sakit untuk menetapkan
Penugasan Klinis yang akan diberikan kepada tenaga medik berupa surat
Penugasan Klinis. Penugasan Klinis tersebut berupa daftar Kewenangan
Klinis yang diberikan oleh kepala/direktur Rumah Sakit kepada tenaga medik
untuk melakukan pelayanan medik dalam lingkungan Rumah Sakit untuk
periode 3 tahun.

1. Tujuan
a. Memberi kejelasan Kewenangan Klinis bagi setiap tenaga medik.
b. Melindungi keselamatan pasien dengan menjamin bahwa tenaga
medik yang memberikan pelayanan memiliki kompetensi dan
Kewenangan Klinis yang jelas.
c. Pengakuan dan penghargaan terhadap tenaga medik yang berada di
semua level pelayanan.

2. Tugas
Tugas sub komite Kredensial adalah:
a. Menyusun daftar rincian Kewenangan Klinis;
b. Menyusun buku putih (white paper) yang merupakan dokumen
persyaratan terkait kompetensi yang dibutuhkan melakukan setiap
jenis pelayanan medik sesuai dengan standar kompetensinya. Buku
putih disusun oleh Komite Medik dengan melibatkan Mitra Bestari

7
 (peer group) dari berbagai unsur organisasi profesi, kolegium
dokter, unsur pendidikan tinggi kedokteran.
c. Menerima hasil verifikasi persyaratan Kredensial dari bagian
SDM.
d. Merekomendasikan tahapan proses Kredensial:
i. Semua dokter pelayanan medik di rumah sakit harus
mempunyai penugasan klinis dari direktur rumah sakit baik
dokter purna waktu/ paruh waktu dengan cara membuat
permohonan kepada direktur rumah sakit.
ii. Staf medis mengajukan permohonan kewenangan klinis kepada
direktur dengan mengisi formulir daftar rincian klinis yang telah
disediakan komite medik dilengkapi bahan-bahan pendukung.
iii. Berkas permohonan dari staf medis oleh direktur disampaikan
ke komite medik.
iv. Dalam melakukan kajian subkomite kredensial dapat
membentuk panel atau panitia adhoc.
v. Mengkaji kewenangan klinis bagi pemohon dengan
menggunakan daftar rincian kewenangan klinis.
vi. Mengkaji ulang daftar rincian klinis bagi staf medis secara
periodik.
vii. Akhir proses kredensial komite medik menerbitkan
rekomendasi kepada direktur rumah sakit tentang kewenangan
klinis staf medis untuk penerbitan Surat Penugasan Klinis dan
Rincian Kewenangan Klinis oleh direktur utama.
viii. Rekomendasi pemberian kewenangan klinis dilakukan oleh
komite medik berdasarkan masukan dari subkomite kredensial.
ix. Rekomendasi :
1) Kewenangan klinis dilanjutkan
2) Kewenangan klinis ditambah
3) Kewenangan klinis dikurangi
4) Kewenangan klinis dibekukan
5) Kewenangan klinis diubah

8
 6) Kewenangan klinis diakhiri
x. Kewenangan klinis berakhir bila surat penugasan klinis habis
masa berlakunya (tiga tahun) atau dicabut oleh direktur. Dengan
dibekukan atau diakhirinya penugasan klinis (clinical
appointment) seorang staf medis tidak berwenang lagi
melakukan pelayanan medis di rumah sakit tersebut.
xi. Berkas–berkas kredensial dan rekredensial disimpan dalam file
kepegawaian dan selalu dimutakhir.
xii. Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis staf
medis diumumkan dengan mendistribusikan dokumen tersebut
ke staf medis tersebut dan instalasi/ unit terkait.
e. Merekomendasikan pemulihan Kewenangan Klinis bagi setiap
tenaga medik.
f. Melakukan Kredensial ulang secara berkala sesuai waktu yang
ditetapkan.
g. Sub komite membuat laporan seluruh proses Kredensial kepada
Ketua Komite Medik untuk diteruskan ke kepala/direktur Rumah
Sakit.

3. Kewenangan
Sub komite Kredensial mempunyai kewenangan memberikan
rekomendasi rincian Kewenangan Klinis untuk memperoleh surat
Penugasan Klinis (clinical appointment).
B. Sub Komite Mutu Profesi
Dalam rangka menjamin kualitas pelayanan medik, maka tenaga medik
sebagai pemberi pelayanan harus memiliki kompetensi, etik, dan peka
budaya. Mutu profesi tenaga medik harus selalu ditingkatkan melalui
program pengembangan profesional berkelanjutan yang disusun secara
sistematis, terarah, dan terpola/terstruktur.
Mutu profesi tenaga medik harus selalu ditingkatkan secara terus
menerus sesuai perkembangan masalah kesehatan, ilmu pengetahuan, dan
teknologi, perubahan standar profesi, standar pelayanan serta hasil-hasil
penelitian terbaru.
9
 Berbagai cara untuk meningkatkan mutu tenaga medik dapat dilakukan
antara lain audit, diskusi, refleksi diskusi kasus, studi kasus,
seminar/simposium serta pelatihan, baik dilakukan di dalam maupun di luar
rumah sakit.
Mutu profesi yang tinggi akan meningkatkan kepercayaan diri,
kemampuan mengambil keputusan klinik dengan tepat, mengurangi angka
kesalahan dalam pelayanan medik. Akhirnya meningkatkan tingkat
kepercayaan pasien terhadap tenaga medik dalam pemberian pelayanan.

1. Tujuan
a. Memberikan perlindungan terhadap pasien agar senantiasa
ditangani oleh staf medis yang bermutu, kompeten, etis,
danprofesional;
b. Memberikan asas keadilan bagi staf medis untuk memperoleh
kesempatan memelihara kompetensi (maintaining competence)
dan kewenangan klinis (clinicalprivilege);
c. Mencegah terjadinya kejadian yang tak diharapkan
(medicalmishaps);
d. Memastikan kualitas asuhan medis yang diberikan oleh staf medis
melalui upaya pemberdayaan, evaluasi kinerja profesi yang
berkesinambungan (on-going professional practice evaluation),
maupun evaluasi kinerja profesi yang terfokus (focused
professional practice evaluation).
2. Tugas
a. Memantau kualitas, misalnya morning report, kasus sulit, ronde
ruangan, kasus kematian (death case), audit medis, journalreading;
b. Tindak lanjut terhadap temuan kualitas, misalnya pelatihan singkat
(short course), aktivitas pendidikan berkelanjutan, pendidikan
kewenangantambahan.

3. Mekanisme Sub Komite Mutu Profesi

Audit Medis

10
 Audit medis tidak digunakan untuk mencari ada atau tidaknya
kesalahan seorang staf medis dalam satu kasus. Dalam hal terdapat
laporan kejadian dengan dugaan kelalaian seorang staf medis.
Mekanisme yang digunakan adalah mekanisme disiplin profesi,
bukannya mekanisme audit medis. Audit medis dilakukan dengan
mengedepankan respek terhadap semua staf medis (no blaming
culture) dengan cara tidak menyebutkan nama (no naming), tidak
mempersalahkan (no blaming), dan tidak mempermalukan (no
shaming).
Audit medis yang dilakukan oleh rumah sakit adalah kegiatan
evaluasi profesi secara sistemik yang melibatkan mitra bestari (peer
group) yang terdiri dari kegiatan peer-review, surveillance dan
assessment terhadap pelayanan medis di rumahsakit.
Dalam pengertian audit medis tersebut di atas, rumah sakit,
komite medik atau masing-masing kelompok staf medis dapat
menyelenggarakan menyelenggarakan evaluasi kinerja profesi yang
terfokus (focused professional practiceevaluation).
Secara umum, pelaksanaan audit medis harus dapat memenuhi
4 (empat) peran penting, yaitu :
a. Sebagai sarana untuk melakukan penilaian terhadap
kompetensi masing-masing staf medis pemberi pelayanan di
rumahsakit;
b. Sebagai dasar untuk pemberian kewenangan klinis (clinical privilege)
sesuai kompetensi yangdimiliki;
c. Sebagai dasar bagi komite medik dalam merekomendasikan pencabutan
atau penangguhan kewenangan klinis (clinical privilege);dan
d. Sebagai dasar bagi komite medik dalam merekomendasikan
perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis seorang stafmedis.

11
 Audit medis dapat pula diselenggarakan dengan melakukan
evaluasi berkesinambungan (on-going professional practice
evaluation), baik secara perorangan maupun kelompok. Hal ini dapat
dilakukan dengan beberapa cara, antara lain dapat merupakan kegiatan

yang berbentuk siklus sebagai upaya perbaikan yang terus menerus

sebagaimana tercantum di bawah ini: Berdasarkan siklus di atas maka
langkah-langkah pelaksanaan audit medis dilaksanakan sebagai
berikut:
a. Pemilihan topik yang akan dilakukanaudit.
 Tahap pertama dari audit medis adalah pemilihan topik yang akan
dilakukan audit. Pemilihan topik tersebut bisa berupa
penanggulangan penyakit tertentu di rumah sakit (misalnya : thypus
abdominalis),
 penggunaan obat tertentu (misalnya: penggunaan antibiotik),
 tentang prosedur atau tindakan tertentu, tentang infeksi nosokomial
di rumah sakit,
 tentang kematian karena penyakit tertentu, dan lain-lain.
Pemilihan topik ini sangat penting, dalam memilih topik agar
memperhatikan jumlah kasus atau epidemiologi penyakit yang ada di
rumah sakit dan adanya keinginan untuk melakukan perbaikan.
Pemilihan dan penetapan topik atau masalah yang ingin dilakukan

12
 audit dipilih berdasarkan kesepakatan komite medik dan kelompok
staf medis.
b. Penetapan standar dan kriteria.
Setelah topik dipilih maka perlu ditentukan kriteria atau standar profesi
yang jelas, obyektif dan rinci terkait dengan topik tersebut. Penetapan
standar dan prosedur ini oleh mitra bestari (peer group) dan/atau dengan
ikatan profesi setempat. Ada dua level standar dan kriteria yaitu must do
yang merupakan absolut minimum kriteria dan should do yang merupakan
tambahan kriteria yang merupakan hasil penelitian yang berbasisbukti.
c. Penetapan jumlah kasus/sampel yang akandiaudit.
Dalam mengambil sampel bisa dengan menggunakan metode pengambilan
sampel tetapi bisa juga dengan cara sederhana yaitu menetapkan kasus
typhus abdominalis yang akan diaudit dalam kurun waktu tertentu,
misalnya dari bulan Januari sampai Maret. Misalnya selama 3 bulan
tersebut ada 200 kasus maka 200 kasus tersebut yang akan dilakukan audit.
d. Membandingkan standar/kriteria dengan pelaksanaan pelayanan
Subkomitemutuprofesi atau tim pelaksana audit medismempelajarirekam
medis untuk mengetahui apakah kriteria atau standar dan prosedur yang
telah ditetapkan tadi telahdilaksanakan atau telah dicapai dalam masalah
atau kasus-kasus yang dipelajari. Data tentang kasus-kasus yang tidak
memenuhi kriteria yang telah ditetapkan ipisahkan dan dikumpulkan
untuk di analisis. Misalnya dari 200 kasus ada 20 kasus yang tidak
memenuhi kriteria atau standar maka 20 kasus tersebut agar dipisahkan
dandikumpulkan.
e. Melakukan analisis kasus yang tidak sesuai standar dan kriteria.
Subkomite mutu profesi atau tim pelaksana audit medis menyerahkan ke 20
kasus tersebut pada mitra bestari (peer group) untuk dinilai lebih lanjut.
Kasus-kasus tersebut dianalisis dan didiskusikan apa kemungkinan
penyebabnya dan mengapa terjadi ketidaksesuaian dengan standar.
Hasilnya: bisa jadi terdapat (misalnya) 15 kasus yang penyimpangannya
terhadap standar adalah “acceptable” karena penyulit atau komplikasi yang
tak diduga sebelumnya (unforeseen). Kelompok ini disebut deviasi (yang

13
 acceptable). Sisanya yang 5 kasus adalah deviasi yang unacceptable, dan
hal ini dikatakan sebagai “defisiensi”. Untuk melakukan analisis kasus
tersebut apabila diperlukan dapat mengundang konsultan tamu atau pakar
dari luar, yang biasanya dari rumah sakit pendidikan.
f. Menerapkan perbaikan.
Mitra bestari (peer group) melakukan tindakan korektif terhadap kelima
kasus yang defisiensi tersebut secara kolegial, dan menghindari “blaming
culture”. Hal ini dilakukan dengan membuat rekomendasi upaya
perbaikannya, cara-cara pencegahan dan penanggulangan, mengadakan
program pendidikan dan latihan, penyusunan dan perbaikan prosedur yang
ada dan lain sebagainya.
g. Rencana reaudit.
Mempelajari lagi topik yang sama di waktu kemudian, misalnya setelah 6
(enam) bulan kemudian. Tujuan reaudit dilaksanakan adalah untuk
mengetahui apakah sudah ada upaya perbaikan. Hal ini bukan berarti topik
audit adalah sama terus menerus, audit yang dilakukan 6 (enam) bulan
kemudian ini lebih untuk melihat upaya perbaikan. Namun sambil melihat
upaya perbaikan ini, Subkomite mutu profesi atau tim pelaksana audit dan
mitra bestari (peer group) dapat memilih topik yang lain.

Merekomendasikan Pendidikan Berkelanjutan Bagi Staf Medis.

a. Subkomite mutu profesi menentukan pertemuan-pertemuan ilmiah yang
harus dilaksanakan oleh masing-masing kelompok staf medis dengan
pengaturan-pengaturan waktu yangdisesuaikan.
b. Pertemuan tersebut dapat pula berupa pembahasan kasus tersebut antara
lain meliputi kasus kematian (death case), kasus sulit, maupun
kasuslangka.
c. Setiap kali pertemuan ilmiah harus disertai notulensi, kesimpulan dan daftar
hadir peserta yang akan dijadikan pertimbangan dalam penilaian
disiplinprofesi.
d. Notulensi beserta daftar hadir menjadi dokumen/arsip dari subkomite
mutuprofesi.

14
e. Subkomite mutu profesi bersama-sama dengan kelompok staf medis
menentukan kegiatan-kegiatan ilmiah yang akan dibuat oleh subkomite
mutu profesi yang melibatkan staf medis rumah sakit sebagai narasumber
dan pesertaaktif.
f. Setiap kelompok staf medis wajib menentukan minimal satu kegiatan
ilmiah yang akan dilaksanakan dengan subkomite mutu profesi per tahun.
g. Subkomite mutu profesi bersama dengan bagian pendidikan & penelitian
rumah sakit memfasilitasi kegiatan tersebut dan dengan mengusahakan
satuan angka kredit dari ikatanprofesi.
h. Subkomite mutu profesi menentukan kegiatan-kegiatan ilmiah yang dapat
diikuti oleh masing-masing staf medis setiap tahun dan tidak mengurangi
hari cutitahunannya.
i. Subkomite mutu profesi memberikan persetujuan terhadap permintaan staf
medis sebagai asupan kepadadireksi.

Memfasilitasi Proses Pendampingan (Proctoring) bagi Staf Medis

yang Membutuhkan.
Subkomite mutu profesi menentukan nama staf medis yang akan
mendampingi staf medis yang sedang mengalami sanksi
disiplin/mendapatkan pengurangan clinicalprivilege.
Komite medik berkoordinasi dengan kepala/direktur rumah sakit
untuk memfasilitasi semua sumber daya yang dibutuhkan untuk proses
pendampingan (proctoring)tersebut.

C. Sub Komite etik

Setiap tenaga medik harus memiliki disiplin profesi yang tinggi dalam
memberikan pelayanan dan menerapkan etika profesi dalam praktiknya.
Profesionalisme tenaga medik dapat ditingkatkan dengan melakukan
pembinaan dan penegakan disiplin profesi serta penguatan nilai-nilai etik
dalam kehidupan profesi.
Nilai etik sangat diperlukan bagi tenaga medik sebagai landasan dalam
memberikan pelayanan yang manusiawi berpusat pada pasien. Prinsip
“caring” merupakan salah satu komponen penting dalam pelayanan yang
15
diberikan oleh tenaga medik. Pelanggaran terhadap standar pelayanan,
disiplin profesi hampir selalu dimulai dari pelanggaran nilai moral-etik yang
akhirnya akan merugikan pasien dan masyarakat.

1. Tujuan
Sub komite etika pada komite medik di rumah sakit dibentuk dengan tujuan:
a. Melindungi pasien dari pelayanan staf medis yang tidak memenuhi
syarat (unqualified) dan tidak layak (unfit/unproper) untuk
melakukan asuhan klinis (clinicalcare).
b. Memelihara dan meningkatkan mutu profesionalisme staf medis di
rumahsakit.

2. Tugas
Setiap staf medis dalam melaksanakan asuhan medis di rumah sakit
harus menerapkan prinsip-prinsip profesionalisme kedokteran kinerja
profesional yang baik sehingga dapat memperlihatkan kinerja profesi yang
baik. Dengan kinerja profesional yang baik tersebut pasien akan
memperoleh asuhan medis yang aman dan efektif.
Upaya peningkatan profesionalisme staf medis dilakukan dengan
melaksanakan program pembinaan profesionalisme kedokteran dan upaya
pendisiplinan berperilaku profesional staf medis di lingkungan rumah sakit.
Dalam penanganan asuhan medis tidak jarang dijumpai kesulitan
dalam pengambilan keputusan etis sehingga diperlukan adanya suatu unit
kerja yang dapat membantu memberikan pertimbangan dalam pengambilan
keputusan etis tersebut.
Pelaksanaan keputusan subkomite etika dan disiplin profesi di rumah
sakit merupakan upaya pendisiplinan oleh komite medik terhadap staf medis
di rumah sakit yang bersangkutan sehingga pelaksanaan dan keputusan ini
tidak terkait atau tidak ada hubungannya dengan proses penegakan disiplin
profesi kedokteran di lembaga pemerintah, penegakan etika medis di
organisasi profesi, maupun penegakan hukum.
Pengaturan dan penerapan penegakan disiplin profesi bukanlah

16
sebuah penegakan disiplin kepegawaian yang diatur dalam tata tertib
kepegawaian pada umumnya. Subkomite ini memiliki semangat yang
berlandaskan, antaralain:
a. Peraturan internal rumahsakit;
b. Peraturan internal stafmedis;
c. Etik rumahsakit;
d. Norma etika medis dan norma-normabioetika.
Tolok ukur dalam upaya pendisiplinan perilaku profesional staf medis,
antara lain:
a. Pedoman pelayanan kedokteran di rumahsakit;
b. Prosedur kerja pelayanan di rumahsakit;
c. Daftar kewenangan klinis di rumahsakit;
d. Pedoman syarat-syarat kualifikasi untuk melakukan pelayanan
medis (white paper) di rumahsakit;
e. Kode etik kedokteran Indonesia;
f. Pedoman perilaku profesional kedokteran (buku
penyelenggaraan praktik kedokteran yangbaik);
g. Pedoman pelanggaran disiplin kedokteran yang berlaku
diIndonesia;
h. Pedoman pelayananmedik/klinik;
i. Standar prosedur operasional asuhanmedis.
3. Kewenangan
Subkomite etik dan disiplin profesi mempunyai kewenangan
memberikan usul rekomendasi pencabutan Kewenangan Klinis
(clinical privilege) tertentu, memberikan rekomendasi
perubahan/modifikasi rincian Kewenangan Klinis (delineation of
clinical privilege), serta memberikan rekomendasi pemberian tindakan
disiplin.
4. Mekanisme Sub Komite Etik
Penegakan disiplin profesi dilakukan oleh sebuah panel yang
dibentuk oleh ketua subkomite etika dan disiplin profesi. Panel terdiri
3 (tiga) orang staf medis atau lebih dalam jumlah ganjil dengan

17
 susunan sebagaiberikut.
a. 1 (satu) orang dari subkomite etik dan disiplin profesi yang
memiliki disiplin ilmu yang berbeda dari yangdiperiksa;
b. 2 (dua) orang atau lebih staf medis dari disiplin ilmu yang sama
dengan yang diperiksa dapat berasal dari dalam rumah sakit atau
luar rumah sakit, baik atas permintaan komite medik dengan
persetujuan kepala/direktur rumah sakit atau kepala/direktur rumah
sakit terlapor.

1. Upaya Pendisiplinan Perilaku Profesional

Mekanisme pemeriksaan pada upaya pendisiplinan perilaku profesional adalah
sebagai berikut:
a. SumberLaporan
1) Notifikasi (laporan) yang berasal dari perorangan, antaralain:
a) Manajemen rumahsakit;
b) Staf medislain;
c) Tenaga kesehatan lain atau tenaga nonkesehatan;
d) Pasien atau keluargapasien.
2) Notifikasi (laporan) yang berasal dari non perorangan berasaldari:
a) Hasil konferensikematian;
b) Hasil konferensiklinis.
b. Dasar Dugaan Pelanggaran DisiplinProfesi
Keadaan dan situasi yang dapat digunakan sebagai dasar dugaan
pelanggaran disiplin profesi oleh seorang staf medis adalah hal-hal yang
menyangkut, antara lain:
1) Kompetensiklinis;
2) Penatalaksanaan kasusmedis;
3) Pelanggaran disiplinprofesi;
4) Penggunaan obat dan alat kesehatan yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan kedokteran di rumahsakit;
5) Ketidakmampuan bekerja sama dengan staf rumah sakit yang dapat
membahayakanpasien.

18
c. Pemeriksaan
1) Dilakukan oleh panel pendisiplinanprofesi;
2) Melalui proses pembuktian;
3) Dicatat oleh petugas sekretariat komitemedik;
4) Terlapor dapat didampingi oleh personil dari rumah sakittersebut;
5) Panel dapat menggunakan keterangan ahli sesuaikebutuhan;
6) Seluruh pemeriksaan yang dilakukan oleh panel disiplin profesi
bersifat tertutup dan pengambilan keputusannya bersifatrahasia.
d. Keputusan
Keputusan panel yang dibentuk oleh subkomite etika dan disiplin profesi
diambil berdasarkan suara terbanyak, untuk menentukan ada atau tidak
pelanggaran disiplin profesi kedokteran di rumahsakit.
Bilamana terlapor merasa keberatan dengan keputusan panel, maka yang
bersangkutan dapat mengajukan keberatannya dengan memberikan bukti
baru kepada subkomite etika dan disiplin yang kemudian akan membentuk
panel baru. Keputusan ini bersifat final dan dilaporkan kepada direksi
rumah sakit melalui komite medik.
e. Tindakan Pendisiplinan PerilakuProfesional
Rekomendasi pemberian tindakan pendisiplinan profesi pada staf medis
oleh subkomite etika dan disiplin profesi di rumah sakit berupa:
a. Peringatantertulis;
b. Limitasi (reduksi) kewenangan klinis (clinicalprivilege);
c. Bekerja dibawah supervisi dalam waktu tertentu oleh orang yang
mempunyai kewenangan untuk pelayanan medistersebut;
d. Pencabutan kewenangan klinis (clinical privilege) sementara atau
selamanya.
f. Pelaksanaan Keputusan
Keputusan subkomite etika dan disiplin profesi tentang pemberian tindakan
disiplin profesi diserahkan kepada kepala/direktur rumah sakit oleh ketua
komite medik sebagai rekomendasi, selanjutnya kepala/direktur rumah
sakit melakukaneksekusi.

19
2. Pembinaan Profesionalisme Kedokteran
Subkomite etika dan disiplin profesi menyusun materi kegiatan pembinaan
profesionalisme kedokteran. Pelaksanaan pembinaan profesionalisme
kedokteran diselenggarakan dalam bentuk ceramah, diskusi, simposium,
lokakarya, dsb yang dilakukan oleh unit kerja rumah sakit Terkait unit
pendidikan dan latihan, komite medik, dansebagainya.

3. Pertimbangan Keputusan Etis

Staf medis dapat meminta pertimbangan pengambilan keputusan etis pada
suatu kasus pengobatan di rumah sakit melalui kelompok profesinya kepada
komite medik.
Subkomite etika dan disiplin profesi mengadakan pertemuan pembahasan
kasus dengan mengikutsertakan pihak-pihak terkait yang kompeten untuk
memberikan pertimbangan pengambilan keputusan etis tersebut.

D. Staf Medik Fungsional

Staf Medik Fungsional adalah kelompok yang dibentuk berdasarkan
fungsional dalam komite medik, di RSKIA Permata Bunda ada empat Staf
Medik Fungsional yaitu SMF Bedah, SMF Non Bedah, SMF Dokter Umum,
dan SMF Dokter Gigi.
1. Tujuan
 Menganalisa kebutuhan profesi berdasarkan kelompok
fungsionalnya.
 Mengorganisasi dan mengevalasi pelaksanaan tugas anggotanya.
2. Tugas
 Membuat Standar Asuhan Medik berdasarkan kelompok Staf Medik
Fungsionalnya.
 Mengelompokkan kompetensi sesuai kelompok medik
fungsionalnya.
 Monitoring dan evaluasi kompetensi sesuai Staf Medik Fungsional.
 Monitoring dan evaluasi standart prosedur operasional sesuai Staf
Medik Fungsional.

20
3. Kewenangan
 Membuat Standar Asuhan Medik sesuai dengan kelompok
fungsional keperawatan.
 Membuat kompetensi sesuai kelompok fungsional medik.
 Membuat Standar prosedur operasional sesuai kelompok fungsional
medik.
4. Mekanisme
 Ikut serta melaksanakan dan mendukung semua program kerja yang
ditentukan oleh komite medik.
 Bekerja sama dengan bagian akreditasi PMKP terkait sosialisasi
clinical pathway dan Panduan Praktik Klinik dan mengevaluasi
penerapannya di pelayanan sehari-hari.

21
 BAB V
LOGISTIK

Pengadaan logistik penetapan biaya mengikuti jadwal permintaan logistik

medis di RSKIA Permata Bunda. Kebutuhan alat tulis dan kerja di unit
penetapan biaya di bagi 2 yaitu permintaan rutin dan permintaan non rutin.
Untuk permintaan rutin menjadi tanggung jawab tenaga administrasi yang
diberi kewenangan logistik, untuk permintaan non rutin sebelum diajukan ke
bagian logisik harus mendapat persetujuan Kaunit Keuangan dan Akuntansi.
Jadwal permintaan logistik medis di unit biaya adalah satu minggu sekali
dengan jadwal pengajuan setiap hari senin dan jadwal pengambilan barang adalah
satu hari sesudahnya. Untuk logistik yang sudah tersedia bisa diambil satu hari
sesudah permintaan, sementara jika barang belum tersedia maka akan menunggu
jadwal pengadaan oleh Unit PSRS.

22
 BAB VI
KESELAMATAN
PASIEN

Dalam Instutisi rumah sakit, peran komite medik adalah bagian pelayanan
utama ketika memberikan pelayanan kepada pasien, sehingga akan sering terjadi
kontak secara langsung dengan pasien, cairan, lingkungan pasien, maupun dalam
melakukan tindakan aseptik kepada pasien. Keselamatan pasien tetap harus
diutamakan dalam pelayanan. Dalam unit komite medik, upaya yang dilakukan
untuk menjaga keselamatan pasien yang dilakukan saat melayani pasien adalah:
No Parameter Syarat
1 Kondisi Tidak menderita penyakit mudah menular : batuk, pilek, diare,
kesehatan dan penyakit menular lainnya.
Menutup luka (luka terbuka, bisul dan luka yang lainnya)
Sehat Fisik, Mental, dan Jiwa.
2 Menjaga Mandi teratur dengan sabun dan air bersih
kebersihan diri Menggosok gigi dengan pasta dan sikat gigi secara
teratur,paling sedikit dua kali dalam sehari, yaitu setelah makan
dan sebelum tidur
Membiasakan membersihkan lubang hidung, lubang telinga,
dan sela-sela jari secara teratur
Mencuci rambut/keramas secara rutin dua kali dalam seminggu
Kebersihan tangan, kuku dipotong pendek, kuku tidak dicat,
atau dikutek, bebas luka
3 Kebiasaan Sebelum kontak dengan pasien
mencuci tangan Setelah kontak dengan cairan pasien
Setelah kontak dengan lingkungan pasien
Sebelum melakukan tindakan aseptik
Setelah kontak dengan pasien

23
 BAB VII
KESELAMATAN
KERJA

Keselamatan kerja adalah segala upaya atau tindakan yang harus

diterapkan dalam rangka menghindari kecelakaan yang terjadi akibat kesalahan
kerja petugas ataupun kelalaian/ kesengajaan.Syarat-syarat keselamatan kerja
meliputi seluruh aspek pekerjaan yang berbahaya, dengan tujuan:
1. Mencegah dan mengurangi kecelakaan saat melakukan tindakan medik.
2. Mencegah terkontaknya penyakit yang ada di rumah sakit kepada tenaga
medik.
3. Mencegah, mengurangi dan memadamkan kebakaran.
4. Mencegah, mengurangi bahaya ledakan.
5. Memberi kesempatan atau jalan untuk menyelamatkan diri pada waktu
kebakaran atau kejadian lain yang berbahaya.
6. Memberi pertolongan pada kecelakaan.
7. Memberi perlindungan pada pekerja.
8. Memelihara kebersihan, kesehatan dan ketertiban.
9. Memperoleh kebersihan antara tenaga kerja, alat kerja, lingkungan, cara
dan proses kerjanya.
10. Mencegah terkena aliran arus listrik.
Dalam unit penetapan biaya, tenaga administrasi sangat sering
bersinggungan dengan penyakit pasien. Sehingga dalam melakukan pelayanan
diwajibkan menggunakan alat pelindung diri yang sesuai dengan keperluan saat
melakukan tindakan medik dan mejaga lingkungan terhindar dari kebakaran atau
ledakan akibat bahan-bahan medik.

24
 BAB VIII
PENGENDALIAN
MUTU

Pelayanan Komite medik rumah sakit harus sesuai dengan prosedur yang
telah dibuat dan ditentukan. Pengendalian mutu unit komite medik ini terdapat
dalam Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.

25
 BAB IX
PENUTUP

Komite medik RSKIA Permata Bunda merupakan perangkat rumah sakit

untuk menerapkan tata kelola klinis (clinical governance) agar staf medis di
RSKIA Permata Bunda terjaga profesionalismenya melalui mekanisme
kredensial, penjagaan mutu profesi medis, dan pemeliharaan etika dan disiplin
profesi medis.
Tata kelola klinis yang baik akan meningkatkan mutu pelayanan medis
dan keselamatan pasien. Untuk mewujudkan tatakelola klinis yang baik, semua
pelayanan medis yang dilakukan oleh setiap staf medis di rumah sakit dilakukan
atas penugasan klinis Direktur Rumah Sakit.

26