DRAFT

PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL
DAN
RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK (RSKIA) RACHMI, YOGYAKARTA
TENTANG
PELAYANAN AKTA KELAHIRAN DAN AKTA KEMATIAN TERINTEGRASI
SECARA ONLINE BAGI PENDUDUK BANTUL

Nomor : /2022
Nomor : 005/PKS/RACHMI/2022

Pada hari ini , tanggal , bulan , tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
bertempat di Bantul, yang bertanda tangan di bawah ini:
I BAMBANG PURWADI NUGROHO Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil,
berkedudukan di Jalan Lingkar Timur Manding
Bantul 55714, berdasarkan Surat Kuasa Bupati
Bantul Nomor tanggal 2022, dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya untuk dan atas nama
serta sah mewakili Pemerintah Kabupaten Bantul,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.
II BAMBANG PRABOWO Direktur Utama Rumah Sakit Khusus Ibu Dan
Anak (RSKIA) Rachmi, Yogyakarta, berkedudukan
di Jalan KH. Wachid Hasyim No. 47 Yogyakarta,
berdasarkan Surat Keputusan Nomor
1928/KEP/I.0/D/2021 tanggal 15 Desember
2021, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya
untuk dan atas nama serta sah mewakili Rumah
Sakit Khusus Ibu Dan Anak (Rskia) Rachmi,
Yogyakarta, selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA.

Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:

Halaman 1 dari 8
1. Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil adalah Perangkat Daerah di Kabupaten
Bantul yang bertanggungjawab dan berwenang melaksanakan pelayanan dalam
urusan administrasi kependudukan termasuk di dalamnya penerbitan data
kependudukan dan pengelolaan informasi administrasi kependudukan serta
pendayagunaan hasilnya untuk pelayanan publik dan pembangunan sektor lain.
2. Rumah Sakit Khusus Ibu Dan Anak (RSKIA) Rachmi, Yogyakarta adalah lembaga
pengguna data kependudukan untuk layanan administrasi bagi pasien penduduk
Bantul yang terletak di Jalan KH. Wachid Hasyim No. 47 Yogyakarta.

Dengan memperhatikan peraturan perundang-undangan sebagai berikut:

1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 sebagaimana telah diubah dengan
Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2013 tentang Administrasi Kependudukan.
2. Peraturan Presiden Nomor 96 Tahun 2018 tentang Persyaratan dan Tata Cara
Pendaftaran Penduduk dan Pencatatan Sipil.
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 Tahun 2016 tentang Kartu Identitas Anak.
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 9 Tahun 2016 tentang Percepatan
Kepemilikan Akta Kelahiran
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 7 Tahun 2019 tentang Pelayanan
Administrasi Kependudukan Secara Daring
6. Peraturan Bupati Bantul Nomor 108 Tahun 2018 tentang Pelayanan Akta Kelahiran
Secara Online di Rumah Sakit dan Puskesmas.

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Maksud Perjanjian Kerja Sama adalah dalam rangka mengintegrasikan layanan
administrasi kelahiran dan kematian di RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK
(RSKIA) RACHMI, YOGYAKARTA dengan layanan penerbitan, meliputi:
a. Nomor Induk Kependudukan;
b. Akta Kelahiran;
c. Akta Kematian;
d. Kartu Keluarga;
e. Kartu Identitas Anak; dan
f. KTP dengan pembaharuan status.
(2) Tujuan Perjanjian Kerja Sama adalah :

Halaman 2 dari 8
 a. Menjadikan landasan bagi Para Pihak dalam rangka kerja sama pelayanan
akta kelahiran dan akta kematian terintegrasi secara online kepada
masyarakat; dan
b. Pelayanan akta kelahiran dan akta kematian melalui RUMAH SAKIT KHUSUS
IBU DAN ANAK (RSKIA) RACHMI, YOGYAKARTA lebih mudah, cepat, efisien
dengan data yang valid.

PASAL 2
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup Perjanjian Kerja Sama ini adalah pelayanan akta kelahiran dan akta
kematian terintegrasi secara online yang meliputi:
a. Penduduk Bantul yang melahirkan di Rumah Sakit Khusus Ibu Dan Anak
(RSKIA) Rachmi, Yogyakarta;
b. Penduduk Bantul yang meninggal di Rumah Sakit Khusus Ibu Dan Anak
(RSKIA) Rachmi, Yogyakarta
c. Nomor Induk Kependudukan (NIK) Kepala Keluarga;
d. Kartu Keluarga (KK);
e. Kartu Identitas Anak (KIA);
f. Akta Kelahiran;
g. Akta Kematian; dan
h. KTP dengan pembaharuan status.

PASAL 3
KEWAJIBAN DAN HAK PIHAK KESATU

(1) Kewajiban PIHAK KESATU:

a. Melakukan kordinasi, komunikasi dengan PIHAK KEDUA;
b. Menyediakan aplikasi yang digunakan dalam proses pelayanan administrasi
kependudukan;
c. Menerima, memverifikasi dan memvalidasi permohonan dan persyaratan akta
kelahiran dan akta kematian online dari PIHAK KEDUA;
d. Menerbitkan NIK, Kartu Keluarga, Kutipan Akta Kelahiran dan KIA; dan
e. Menerbitkan Kutipan Akta Kematian, KK dan KTP dengan pembaharuan
status.

Halaman 3 dari 8
(2) Hak PIHAK KESATU;
a. Menerima laporan data dan berkas pendukung permohonan Akta Kelahiran
dan Akta Kematian melalui aplikasi;
b. Menerima berkas permohonan dan persyaratan Akta Kelahiran dan Akta Ke-
matian dari pasien dari PIHAK KEDUA secara lengkap, benar dan akurat; dan
c. Menerima laporan permohonan Akta Kelahiran dan Akta Kematian dari PIHAK
KEDUA yang telah diterbitkan Kutipan Akta Kelahiran dan kutipan Akta Ke-
matiannya 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun pada bulan Juni dan Desember.

PASAL 4
KEWAJIBAN DAN HAK PIHAK KEDUA

(1) Kewajiban PIHAK KEDUA:

a. Menunjuk petugas pelayanan Akta Kelahiran dan Akta Kematian disertai
Nomor Surat Keputusan Rumah Sakit Khusus Ibu Dan Anak (RSKIA) Rachmi Yo-
gyakarta dan melaporkan kepada PIHAK KESATU;
b. Melakukan koordinasi dengan PIHAK KESATU dalam melaksanakan layanan
Akta Kelahiran dan Akta Kematian Terintegrasi secara online bagi penduduk
Bantul yang melahirkan dan meninggal di Rumah Sakit Khusus Ibu Dan Anak
(Rskia) Rachmi, Yogyakarta;
c. Menerbitkan Surat Keterangan Kelahiran dan Kematian;
d. Memberikan informasi adanya layanan Akta Kelahiran dan Akta Kematian
Terintegrasi secara online kepada pasien;
e. Menyiapkan berkas persyaratan permohonan Akta Kelahiran Terintegrasi se-
cara online dari pasien meliputi:
1. Surat keterangan kelahiran asli dari Rumah Sakit;
2. Surat/Akta Nikah orangtua;
3. Kartu Keluarga orangtua anak; dan
4. Kartu Tanda Penduduk (KTP) orangtua anak.
f. Menyiapkan berkas persyaratan permohonan Akta Kematian Terintegrasi se-
cara online dari pasien meliputi:
1. surat keterangan kematian ditandatangani oleh dokter yang telah dibubuhi
cap/stempel;
2. KK pasien yang meninggal
3. KTP pasien yang meninggal (Data Rekam Medis)
4. KTP suami/istri pasien yang meninggal (jika ada)

Halaman 4 dari 8
 g. Tidak memungut biaya dalam melaksanakan layanan Akta Kelahiran dan Akta
Kematian Terintegrasi secara online.

(2) Hak PIHAK KEDUA adalah menerima Kutipan Akta Kelahiran, Kutipan Akta Ke-
matian, Kartu Keluarga, KTP dan KIA dari PIHAK KESATU.

PASAL 5
PERSYARATAN

(1) Persyaratan permohonan Akta Kelahiran Terintegrasi secara online dari pasien
meliputi:
a. Surat keterangan kelahiran ditandatangani oleh dokter yang telah dibubuhi
cap/stempel;
b. Fotokopi kartu keluarga orang tua anak;
c. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) orang tua anak;
d. Fotokopi akta perkawinan orang tua anak;
(2) Persyaratan permohonan Akta Kematian Terintegrasi secara online dari pasien
meliputi
a. Surat keterangan kematian ditandatangani oleh dokter yang telah dibubuhi
cap/stempel
b. KK pasien yang meninggal
c. KTP pasien yang meninggal (Data Rekam Medis)
d. KTP suami/istri pasien yang meninggal (jika ada)

PASAL 6
TATA CARA

Tata cara pelayanan Akta Kelahiran dan Akta Kematian melalui aplikasi yang
disediakan PIHAK KESATU.

PASAL 7
PELAKSANAAN

(1) Perjanjian Kerja Sama ini dilaksanakan oleh PARA PIHAK sesuai kewajiban dan
tanggung jawab masing-masing;
(2) Biaya yang timbul sebagai akibat dari pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama ini
dibebankan kepada PARA PIHAK sesuai dengan tugas dan tanggung jawab
masing-masing serta sumber lain yang sah sesuai dengan peraturan perudang-
undangan.
PASAL 8
Halaman 5 dari 8
 JANGKA WAKTU

(1) Perjanjian Kerja Sama ini berlaku untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung se-
jak tanggal ditandatangani dan dapat diperpanjang atas kesepakatan PARA PIHAK
dengan memberitahukan maksud tersebut secara tertulis kepada Pihak lainnya,
paling lambat 30 (tiga puluh) hari sebelum Perjanjian Kerja Sama ini berakhir.
(2) Dalam hal Para Pihak berkehendak untuk mengakhiri Perjanjian Kerja Sama ini
sebelum jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1), maka Pihak tersebut
wajib memberitahukan maksud tersebut secara tertulis dan mendapatkan perse-
tujuan dari Pihak lainnya, paling lambat 60 (enam puluh) hari sebelum di-
akhirinya Perjanjian Kerja Sama ini.
(3) Dalam hal Perjanjian Kerja Sama ini tidak diperpanjang lagi, tidak akan mempen-
garuhi hak dan kewajiban PARA PIHAK yang harus diselesaikan terlebih dahulu
sebagai akibat pelaksanaan sebelum berakhirnya Perjanjian Kerja Sama ini.
(4) Dalam hal berakhirnya Perjanjian Kerja Sama ini termasuk tambahan (Adden-
dum) yang dilakukan di kemudian hari, PARA PIHAK sepakat untuk mengesamp-
ingkan ketentuan Pasal 1266 dan Pasal 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Per-
data sepanjang mengenai ketentuan diperlukannya putusan pengadilan untuk
mengakhiri suatu perjanjian.
(5) Perjanjian Kerja Sama ini diakhiri apabila terdapat peraturan perundang-undan-
gan dan/atau kebijakan Pemerintah yang menyebabkan Perjanjian Kerja Sama ini
tidak dapat dilaksanakan.

PASAL 9
EVALUASI

(1) Untuk lebih meningkatkan daya guna dan hasil guna, PARA PIHAK melaksanakan
kegiatan evaluasi terhadap seluruh rangkaian kegiatan dalam Perjanjian Kerja
Sama.
(2) Kegiatan evaluasi terhadap pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama dilaksanakan
berkala paling sedikit 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun atau menurut kebutuhan
berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK.
(3) Hasil evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) digunakan sebagai bahan
acuan untuk tindak lanjut pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama ini.

PASAL 10
FORCE MAJEURE

Halaman 6 dari 8
(1) Dalam hal terjadi force majeure, antara lain bencana alam, kebakaran, gangguan
keamanan dan hal-hal lain yang mengakibatkan PARA PIHAK tidak dapat melak-
sanakan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) dan Pasal 5
ayat (1) maka kerugian yang dialami PARA PIHAK ditanggung oleh PARA PIHAK
sendiri dan PARA PIHAK dibebaskan dari tuntutan pelaksanaan Perjanjian Kerja
Sama termasuk tuntutan atas kerugian yang timbul akibat dari force majeure ini.
(2) Keadaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus memiliki hubungan sebab
akibat secara langsung dengan kerugian yang dialami PARA PIHAK serta dibuk-
tikan dengan Surat Keterangan dari Pejabat Berwenang dan Berita Acara paling
lambat 30 (tiga puluh) hari kerja sejak terjadi peristiwa sebagaimana dimaksud
pada ayat (1).
(3) Keadaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) tidak secara langsung
membatalkan Perjanjian Kerja Sama rskia.rachmi@gmail.com ini oleh karena itu
PARA PIHAK berkewajiban melakukan upaya untuk memulihkan kembali
keadaan, kecuali ditentukan lain oleh PARA PIHAK.

PASAL 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat yang timbul sebagai akibat
pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama ini, akan diselesaikan secara musyawarah
untuk mencapai mufakat diantara PARA PIHAK.
(2) Dalam hal terjadi ketidaksepahaman atau perubahan kebijakan pemerintah yang
berakibat salah satu atau PARA PIHAK tidak dapat melanjutkan Perjanjian Kerja
Sama ini, maka PARA PIHAK berdasarkan musyawarah untuk mufakat dapat
menghentikan dan/atau membatalkan Perjanjian Kerja Sama ini.
(3) Apabila musyawarah untuk mencapai mufakat sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) dan ayat (2) tidak tercapai, PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan melalui
Pengadilan dengan memilih tempat kedudukan hukum yang tetap di
Kepaniteraan Pengadilan Negeri Bantul.

PASAL 12
KETENTUAN LAIN-LAIN

(1) Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian Kerja Sama ini akan dituangkan
dalam tambahan (Addendum) yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang
tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerja Sama ini.

Halaman 7 dari 8
(2) Setiap dokumen dan/atau pemberitahuan yang berhubungan dengan Perjanjian
Kerja Sama ini harus dibuat secara tertulis dan disampaikan secara langsung
atau melalui pos tercatat serta cara-cara lain yang memungkinkan.
(3) Alamat PARA PIHAK yang akan dipakai guna keperluan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) adalah sebagai
berikut:
PIHAK : DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KABUPATEN
KESATU BANTUL
Alamat : Jalan Lingkar Timur Manding, Manding, Trirenggo,
Bantul
Telepon : (0274) 367526
Faksimile : (0274) 367526
Email : disdukcapil@bantulkab.go.id
PIHAK : RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK (RSKIA) RACHMI,
KEDUA YOGYAKARTA
Alamat : Jalan KH. Wachid Hasyim No. 47 Yogyakarta
Telepon : (0274) 367717
Faksimile : -
Email : rskia.rachmi@gmail.com

PASAL 13
PENUTUP

(1) Segala ketentuan dan syarat dalam Perjanjian Kerja Sama ini berlaku untuk serta
mengikat PARA PIHAK yang menandatangani atau pengganti-penggantinya.
(2) Perjanjian Kerja Sama ini dibuat, disetujui, dan ditandatangani pada hari,
tanggal, bulan, dan tahun sebagaimana tersebut di atas, dalam rangkap 2 (dua)
asli untuk PARA PIHAK dan bermeterai cukup yang masing-masing mempunyai
kekuatan hukum yang sama.
PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

BAMBANG PRABOWO BAMBANG PURWADI NUGROHO

Halaman 8 dari 8