PROGRAM

MANAJEMEN RISIKO
KESELAMATAN PASIEN

KOMITE MUTU
RUMAH SAKIT DAERAH IDAMAN
KOTA BANJARBARU
TAHUN 2022

1
 KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT DAERAH IDAMAN KOTA BANJARBARU
NOMOR 094 TAHUN 2022

TENTANG

PROGRAM MANAJEMEN RISIKO KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT DAERAH IDAMAN KOTA BANJARBARU

Direktur Rumah Sakit Daerah Idaman Kota Banjarbaru,

Menimbang : a. bahwa RSD Idaman Banjarbaru sebagai institusi

yang bergerak di bidang pelayanan kesehatan harus
mampu meningkatkan pelayanan yang lebih bermutu
untuk mewujudkan derajat kesehatan masyarakat
setinggi–tingginya;
b. bahwa Rumah Sakit membuat, melaksanakan, dan
menjaga standar mutu pelayanan kesehatan di
Rumah Sakit sebagai acuan dalam menerapkan
standar keselamatan pasien;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan b, perlu menetapkan
Keputusan Direktur tentang Program Manajemen
Risiko Keselamata Pasien;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29

Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 1438/MenKes/Per/IX/2010
tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;

2
 MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH
IDAMAN KOTA BANJARBARU TENTANG PROGRAM
MANAJEMEN RISIKO KESELAMATAN PASIEN RUMAH
SAKIT DAERAH IDAMAN KOTA BANJARBARU.
KEDUA : Program Manajemen Risiko Keselamatan Pasien Rumah
Sakit Daerah Idaman Kota Banjarbaru sebagaimana
dimaksud diktum KESATU tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini.
KETIGA : Program Manajemen Risiko Keselamatan Pasien harus
dijadikan acuan dalam memberikan pelayanan di
Rumah Sakit Daerah Idaman Kota Banjarbaru.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Banjarbaru
Pada Tanggal : 02 Januari 2022

DIREKTUR RSD IDAMAN KOTA BANJARBARU,

DR. dr. ENDAH LABATI SILAPURNA, MH.Kes

NIP. 19641030 199603 2 003

3
 Lampiran :
Keputusan Direktur Rumah Sakit
Daerah Idaman Kota Banjarbaru
Nomor : 094 Tahun 2022
Tanggal : 02 Januari 2022

PROGRAM MANAJEMEN RISIKO KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT DAERAH IDAMAN KOTA BANJARBARU

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Risiko berhubungan dengan ketidakpastian, ini terjadi oleh karena
kurang atau tidak tersedianya cukup informasi tentang apa yang akan
terjadi. Sesuatu yang tidak pasti (uncertain) dapat berakibat
menguntungkan atau merugikan. Ketidakpastian yang menimbulkan
kemungkinan menguntungkan dikenal dengan istlah peluang (opportunity ),
sedangkan ketidakpastian yang menimbulkan akibat yang merugikan dikenal
dengan istilah risiko (risk).
Selama mengalami kerugian walau sekecil apapun hal itu dianggap
risiko.Manajemen risiko adalah suatu pendekatan terstruktur dalam mengelola
ketidakpastian yang berkaitan dengan ancaman. Suatu rangkaian aktivitas
manusia termasuk Penilaian risiko, pengembangan strategi untuk
mengelolanya dan mitigasi risiko dengan menggunakan pemberdayaan/
pengelolaan sumber daya. Makin besar risiko suatu pekerjaan, maka
makin besar perhatiannya pada aspek manajemen risiko. Rumah sakit adalah
sebuah institusi dimana aktifitasnya meliputi beberapa bidang yang kompleks,
menyangkut berbagai personil yang terlibat dan penuh dengan berbagai
risiko, sudah selayaknya menerapkan hal ini.
Manajemen rIsiko menekankan pada keamanan dan keselamatan pasien,
pengunjung, dan karyawan yang pada hakikatnya merupakan tanggung jawab
bersama, baik direksi, manajemen, hingga staff. Adanya jaminan keamanan

4
dan keselamatan mencerminkan kualitas pelayanan yang profesional.
Maka dari itu, perlu program kerja keselamatan dan keamanan di rumah
sakit. Unsur penting dari manajemen risiko adalah analisis dari risiko,
seperti sebuah proses untuk melakukan evaluasi terhadap kejadian nyaris
cedera dan proses risiko tinggi lainnya, yang kegagalannya dapat
berakibat terjadinya kejadian sentinel. Oleh sebab itu,rumah sakit perlu
melakukan identifikasi untuk mengurangi risiko termasuk analisis
terhadap kelemahan yang mengandung bahaya dengan memperhatikan
proses-proses risiko tinggi, demi keselamatan pasien dan staf.

B. TUJUAN

1. Tujuan Umum
Mencegah terjadinya kecelakaan dan cidera serta mempertahankan kondisi
yang aman bagi sumber daya manusia Rumah Sakit (RS), pasien,
pendamping pasien, pengunjung, maupun lingkungan RS.

2. Tujuan Khusus
a. Menidentifikasi dini adanya kondisi berisiko dan berbahaya
b. Melakukan koordinasi antar unit kerja dalam upaya menerapkan
pengendalian risiko.
c. Memberikan rekomendasi atas keselamatan dan dan keamanan
fasilitas, lingkungan dan pekerjaan berdasarkan hasil
pengendalian dan penilaian risiko.

5
 BAB II
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Melakukan identifikasi risiko di setiap unit pelayanan dan unit

kerja di rumah sakit.

2. Pengumpulan data tentang risiko :

a. Setiap unit pelayanan dan unit kerja melakukan pengumpulan
potensi bahaya risiko yang ada di unit kerja masing-masing.
b. Staff K3RS mengkoordinir semua masukan tentang risiko yang
mungkin terjadi di setiap unit.

3. Identifikasi risiko adalah suatu kegiatan mengidentifikasi sumber

bahaya yang ada di tempat kerja dengan mempertimbangkan kondisi
dan kejadian yang dapat menimbulkan potensi bahaya serta jenis
kecelakaan dan penyakit akibat kerja yang mungkin dapat terjadi.
Risiko dapat diidentifikasikan dari berbagai macam sumber, misalnya:
a. Informasi internal (permasalahan di rapat unit/koordinasi, audit,
incident report, klaim, complain )
b. Informasi ekternal (pedoman dari pemerintah, organisasi profesi,
lembaga penelitian)
c. Pemeriksaan atau audit eksternal
d. Survei

4. Analisis risiko dilakukan dengan menentukan score risiko atau

insiden tersebut untuk menentukan prioritas penanganan dan level
manajemen yang harus bertanggung jawab untuk mengelola/
mengendalikan risiko/ insiden tersebut, dimana dimasukkan dalam
kategori merah, orange, kuning, biru atau hijau

6
5. Evaluasi Risiko
a. Evaluasi risiko yang akan dilaksanakan akan menentukan
siapakah yang akan mengelola resiko dengan mempertimbangkan
analisis risiko yang telah dilakukan.
b. Peninjauan penilaian risiko dan frekuensi peninjauan
dilakukan sesuai dengan berat ringannya kategori risiko sesuai
dengan tabel berikut ini :

PROBABILITY

Level
Kemungkinan Kriteria Kemungkinan
(Probabilitas/LIKEHOOD)
(Probabilitas)

Hampir Tidak Peristiwa hanya akan timbul pada kondisi yang luar biasa
Terjadi
(1) Pensentase 0-10%

Peristiwa diharapkan tidak terjadi

Jarang Terjadi
(2)
Pensentase > 10-30%

Peristiwa kadang-kadang bisa terjadi

Kadang Terjadi
(3)
Pensentase > 30-50%

Peristiwa sangat mungkin terjadi pada sebagian kondisi

Sering Terjadi
(4)
Pensentase > 50-90%kegiatan dalam 1 periode

Hampir Pasti Peristiwa selalu terjadi hampir pada setiap kondisi

Terjadi
(5) Pensentase > 90% dalam 1 periode

7
CONSEQUENCE

Level Dampak Area Dampak (CONSEQUENCE)

Tidak berdampak pada pencapaian tujuan intansi/ kegiatan secara umum

Sangat Rendah Agak mengganggu pelayanan

(1) Dampaknya dapat ditangani pada tahap kegiatan rutin.
Kerugian kurang material dan tidak mempengaruhi stakeholders

Mengganggu pencapaian tujuan intansi/kegiatan tidak signifikan

Rendah Cukup menggangu jalannya pelayanan

(2)
Mengancam efisiensi dan efektivitas beberapa aspek program.
Kerugian kurang material dan sedikit mempengaruhi stakeholders
Mengganggu pencapaian tujuan intansi/ kegiatan secara signifikan

Sedang Mengganggu kegiatan pelayanan secara signifikan

(3)
Mengganggu administrasi program.

Kerugian keuangan cukup besar

Sebagian tujuan intansi/kegiatan gagal dilaksanakan

Tinggi Terganggunya pelayanan lebih dari 2 hari tetapi kurang 1 minggu

(4) Mengancam fungsi program yang efektif dan organisasi.
Kerugian besar bagi organisasi dari segi keuangan/ non keuangan.

Sebagian besar tujuan intansi/kegiatan gagal dilaksanakan

Sangat Tinggi Terganggunya pelayanan lebih dari 1 minggu

(5) Mengancam program dan organisasi serta stakeholders.
Kerugian sangat besar bagi organisasi dari segi keuangan dan non keuangan

8
 Analisis risiko diskoring dengan menentukan Probability (P)
dan Concequence ( C ) yang dihitung dengan menggunakan:

Rumus : P x C

DAMPAK

MATRIX ANALISIS RISIKO 5X5 1 2 3 4 5

Sangat Sangat
Rendah Sedang Tinggi
Rendah Tinggi

Hampir Pasti
5 5 10 15 20 25
Terjadi

4 Sering Terjadi 4 8 12 16 20
KEMUNGKINAN

3 Mungkin Terjadi 3 6 9 12 15

2 Jarang Terjadi 2 4 6 8 10

Hampir Tidak
1 1 2 3 4 5
Terjadi

Level Dimulai Dari

Warna Deskripsi Status Risiko Level
Status Risiko

Sangat Tinggi 5 >15

Tinggi 4 10 – 14

Sedang 3 5–9

Rendah 2 3–4

Sangat Rendah 1 2–1

9
6. Penanganan Risiko adalah usaha untuk memodifikasi risiko agar
dapat mengurangi atau menghilangkan hambatan terhadap pencapaian
tujuan
a. Penanganan risiko dapat berbentuk beberapa hal :
1) Menghindari risiko
2) Menghilangkan sumber risiko
3) Berbagi risiko
4) Mengubah kemungkinan terjadinya risiko
b. Contoh penanganan risiko
1) Pembuatan
2) Refresh SPO
3) Revisi SPO
4) Pengadaan sarana dan prasarana yang dibutuhkan
5) Sosialisasi SPO baru/ revisi
c. Penanganan-penanganan risiko ini harus jelas ditulis agar dapat
menjadi pengingat untuk dilaksanakan

7. Monitoring/Tinjauan/Review Risiko adalah tindak lanjut dari

identifikasi resiko, analisis, evaluasi dan penanganan resiko.
Ditentukan bulan pelaksanaan penanganan resiko dan tanggal tinjauan
penanganan resiko. Hasil penanganan resiko di tinjau sesuai dengan bands
evaluasi resiko apakah setiap bulan, 2 bulan atau 3 bulan

10
 BAB III
CARA PELAKSANAAN KEGIATAN

1. Identifikasi Risiko keselamatan dan keamanan di RS

a. Melakukan asesmen risiko secara komprehensif dan proaktif
untuk mengidentifikasi bangunan, ruangan/ area, peralatan,
perabotan, dan fasilitas lainnya yang berpotensi menimbulkan
cedera atau bahaya termasuk diantaranya perabotan yang tajam
dan rusak, kaca jendela yang pecah, kebocoran air di atap, serta
lokasi tidak ada jalan keluar saat terjadi kebakaran.
b. Melakukan asesmen risiko pra kontruksi (pre construction risk
assessment/PCRA) setiap ada konstruksi, renovasi atau
penghancuran bangunan/ demolish.

2. Analisa risiko keselamatan dan kemanan di RS

Membuat kriteria risiko keselamatan dan keamanan di RS

3. Evaluasi risiko keselamatan dan keamanan di RS

4. Tata kelola risiko keselamatan dan keamanan di RS

a. Identifikasi dan penilaian risiko yang komprehensif menyangkut
keselamatan (lantai licin, terjebak lift, lift anjlok, dan lain-lain)
dan keamanan (pencurian, penculikan bayi, kerusuhan dll).
b. Pemetaan area risiko terjadinya gangguan keselamatan dan
keamanan di RS
c. Melakukan upaya pengendalian dan pencegahan lain pada
kejadian tidak aman.
1) Menghilangkan kondisi yang tidak standar
2) Menghilangkan tindakan yang tidak standar
3) Mengurangi unsur kesalahan oleh manusia
4) Mengurangi unsur kesalahan dari pekerjaan
5) Mengurangi unsur kesalahan dari pengendalian

11
6) Sosialisasi 6 unsur keamanan meliputi sarana, lingkungan,
tempat, prosedur dan anggaran
7) Memastikan prinsip kewaspadaan standar :
a) Pemakaian Alat Pelindung Diri (APD) sesuai dengan jenis
pekerjaan yang dilakukan.
b) Cara kerja aman, dengan selalu berpedoman pada Standar
Prosedur Operasional (SPO), serta dilindungi oleh
peraturan-peraturan yang ada.
c) Pengelolaan lingkungan untuk selalu menyesuaikan dengan
lingkup pekerjaan yang dilakukan, dengan substitusi,
eliminasi dan administrasi.
d) Penempatan pasien yang tepat, dengan pemberian pengaman
tempat tidur yang cukup, pegangan khusus pada kamar
mandi, dengan tujuan menghindari pasien jatuh.
e) Pencegahan kecelakaan dan cidera, dengan pemberian
atau penempatan tanda-tanda bahaya atau risiko yang jelas
di setiap sudut RS, agar memudahkan pasien, staf dan
pengunjung mendapatkan pelayanan yang diharapkan.
f) Pemeliharaan kondisi yang aman dengan
mensosialisasikan kode-kodeyang disepakati dan harus
dipahami oleh seluruh pekerja:
- Kode biru untuk kegawatdaruratan medis
- Kode merah untuk bahaya kebakaran
- Kode hijau untuk bahaya gempa bumi
- Kode abu-abu untuk ancaman keamanan
- Kode hitam untuk ancaman bom
- Kode merah muda untuk penculikan bayi/ anak
8) Menginspeksi semua banguanan perawatan pasien dan
memiliki rencana untukmengurangi risiko yang sudah jelas
dan menciptakan fasilitas fisik yang amanbagi pasien,
keluarga pasien, staf dan pengunjung.
9) Melakukan dokumentasi pemeriksaan fasilitas fisiknya yang terbaru,
akurat terhadap fasilitas fisiknya.

12
 10) Melakukan pengkajian keselamatan dan keamanan
selama terdapat proyek konstruksi dan renovasi serta
penerapan strategi-strategi untuk mengurangi risiko.
11) Melakukan pemantauan dan pengamanan area-area
yang diidentifikasi berisiko keamanan
12) Memastikan semua staf, pegawai pihak ketiga, dan
vendor sudah diidentifikasi
13) Memberikan tanda pengenal sementara selama di area RS
14) Semua area berisiko tinggi keamanan dan area-area
yang terbatas sudah diidentifikasi di dokumentasi dan di
pantau serta terjaga keamanannya, contohnya ruang bayi,
ICU, utilitas dan lain-lain.
15) Memastikan perlindungan setiap orang yang ada di RS terhadap
kerugian pribadi dan dari kehilangan atau kerusakan properti.
16) Mengelola, memelihara dan mensertifikasi sarana prasarana
dan peralatan RS, terutama penyediaan listrik, air,
pembuangan limbah, ventilasi dan pengelolaan gas medis.

5. Pelaporan insiden keselamatan dan keamanan

a. Melakukan investigasi saat terjadi insiden keselamatan dan
keamanan di RS
b. Membuat laporan insiden keselamatan dan keamanan
c. Melakukan tindakan koreksi atas insiden yang terjadi

6. Monitoring dan review insiden

a. Melakukan pemantauan risiko keselamatan dan keamanan
b. Melaksanakan tindak lanjut hasil monitoring

7. Pendidikan dan pelatihan

Memberikan pendidikan dan pelatihan kepada seluruh staf terkait enam unsur
keamananmeliputi sarana, lingkungan, tempat prosedur, tindakan dan
anggaran.

13
 BAB IV
SASARAN DAN JADWAL KEGIATAN

A. SASARAN
Sasaran program keselamatan dan keamanan mencakup keseluruhan
pasien, pengunjung dan karyawan RS serta berkaitan dengan lingkungan
di RS. Seperti :
1. Tidak Terjadi kecelakaan /accident yang diakibatkan oleh kondisi
fasilitas, renovasi, bangunan dan pencemaran (zero incident}
2. Fasilitas gedung dan bangunan terhindar dari risiko kerusakan serta
selalu dalam kondisi aman dan siap pakai.
3. Fasilitas peralatan rumah sakit selalu dalam keadaan aman dan siap
pakai.
4. Pengelolaan 1 (satu) risiko yang dipilih dapat terlaksana dengan baik
dan pada akhir tahun dapat dilakukan evaluasi dari tindak lanjut
yang telah dikerjakan.

B. JADWAL KEGIATAN

No Kegiatan Bulan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des

1 Identifikasi risiko
keselamatan dan
keamanan
2 Analisa risiko
keselamatan dan
keamanan
3 Evaluasi risiko
keselamatan dan
keamanan
4 Tata kelola risiko
keselamatan dan
keamanan
5 Pelaporan
insiden risiko
keselamatan
6 Monitoring dan
reviu
7 Pendidikan dan
pelatihan staf

14
 BAB V
PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Program keselamatan dan keamanan dievaluasi untuk mengukur

pencapaian target yang telah ditetapkan. Evaluasi realisasi program,
meliputi :
1. Evaluasi risiko keselamatan dan keamanan di area RS
2. Evaluasi pelaksanaan tata kelola risiko keselamatan dan keamanan di
Rumah Sakit
3. Evaluasi hasil monitoring dan review insiden keselamatan
dan keamanan
4. Evaluasi hasil edukasi staf tentang enam unsur keamanan
5. Evaluasi realisasi penyediaan sarana, prasarana dan peralatan yang
menunjang keselamatan dan keamanan bagi pasien, petugas dan
pengunjung RS.

Pelaporan hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan keselamatan dan

keamanan di lingkungan RS dibuat per tiga bulan sekali untuk melihat
pencapaian dari program kerja yang sudah dibuat sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku. Hasil evaluasi akan menjadi acuan untuk
membuat program kerja di tahun berikutnya. Pencatatan dan monitoring
pengumpulan data tentang risiko menggunakan form sebagai berikut:

FORMULIR IDENTIFIKASI Lokasi/ K3RS

BAHAYA pekerjaan
DAN PENILAIAN RISIKO
Pelaksana: Bagian: Penilaian risiko Tanggal penilaian
Kegiatan Identifikasi Akibat Peluang Tingkat Pengendalian
bahaya risiko risiko

Ditetapkan di : Banjarbaru
Pada Tanggal : 02 Januari 2022

DIREKTUR RSD IDAMAN KOTA BANJARBARU,

DR. dr. ENDAH LABATI SILAPURNA, MH.Kes

NIP. 19641030 199603 2 003

15