Jumlah
Variabel Indikator No Item Pertanyaan
Soal
1. Proses pemeriksaan IVA 1,2,3, 4,6,7
Rasa takut 7
2. Pasca tindakan IVA 5
1. Moral 1, 2, 5, 6,7
Dukungan
2. Materil 4 7
suami
3. Waktu 3
KUESIONER PENELITIAN
FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PERILAKU
WANITA USIA SUBUR UNTUK MELAKUKAN PEMERIKSAAN
INSPEKSI VISUAL ASAM ASETAT (IVA) DI
PUSKESMAS YOSOMULYO
TAHUN 2020
Metro,..........................2020
A. Petunjuk Pengisian
1. Identitas Responden
Isilah identitas anda dengan lengkap dan benar pada kolom yang telah
tersedia
2. Kuesioner Perilaku WUS
Bacalah secara seksama pertanyaan dibawah ini dan berikan jawaban pada
salah satu kolom jawaban yang sesuai dengan apa anda fikirkan / rasakan
dengan memberikan tanda (√)
3. Kuesioner Variabel Takut, Malu dan Dukungan Suami
Bacalah secara seksama pertanyaan dibawah ini dan berikan jawaban pada
salah satu kolom jawaban yang sesuai dengan apa anda fikirkan / rasakan
dengan memberikan tanda (√) . Pilihan Jawaban sebagai berikut
S : Setuju
TS : Tidak Setuju
B. Identitas Responden
1. No. Responden :
2. Nama Lengkap :
3. Umur :
4. Nama Suami :
5. Perkerjaan Suami :
6. Alamat :
Umur Perkerjaan
Perkerjaan Suami Perilaku WUS Rasa Takut Rasa Malu Dukungan Suami
Nama (Tahun) Responden Nama
No
Responden Suami Nilai Nilai Nilai
Kategori Kode Kategori Kode Katagori Kode Kategori Kode Kategori Kode Kategori Kode Kategori Kode
(%) (%) (%)
1 Ny. P 26 1 IRT 1 Tn. DI Chef 2 Pernah 0 43 Takut 1 71 Tidak 0 28 Tidak 1
IVA Malu Mendukung
2 Ny. SW 47 2 IRT 1 Tn. ND Buruh 1 Pernah 0 71 Tidak 0 86 Tidak 0 57 Mendukung 0
IVA Takut Malu
3 Ny. CHSM 44 2 IRT 11 Tn. S Pedagang 3 Tidak 1 57 Tidak 0 86 Tidak 0 86 Mendukung 0
IVA Takut Malu
4 Ny. S 47 2 IRT 1 Tn. NM Buruh 1 Pernah 0 71 Tidak 0 71 Tidak 0 86 Mendukung 0
IVA Takut Malu
5 Ny. E 26 1 IRT 1 Tn. R Buruh 1 Tidak 1 14 Takut 1 0 Malu 1 86 Mendukung 0
IVA
6 Ny. N 35 2 IRT 1 Tn. A Buruh 1 Pernah 0 57 Tidak 0 43 Malu 1 71 Mendukung 0
IVA Takut
7 Ny. N 40 2 IRT 1 Tn. S Buruh 1 Tidak 1 14 Takut 1 0 Malu 1 86 Mendukung 0
IVA
8 Ny. S 34 2 IRT 1 Tn. T Buruh 1 Tidak 1 29 Takut 1 43 Malu 1 100 Mendukung 0
IVA
9 Ny. J 28 1 IRT 1 Tn. S Buruh 1 Tidak 1 43 Takut 1 14 Malu 1 71 Mendukung 0
IVA
10 Ny. EM 46 2 IRT 1 Tn. S Buruh 1 Tidak 1 71 Tidak 0 71 Tidak 0 100 Mendukung 0
IVA Takut Malu
11 Ny. NH 36 2 IRT 1 Tn. H Buruh 1 Tidak 1 29 Takur 1 14 Malu 1 86 Mendukung 0
IVA
12 Ny. UAO 29 1 IRT 1 Tn. ER Buruh 1 Tidak 1 14 Takut 1 14 Malu 1 57 Mendukung 0
IVA
13 Ny. NA 45 2 IRT 1 Tn. S TNI 4 Tidak 1 57 Tidak 0 86 Tidak 0 86 Mendukung 0
IVA Takut Malu
14 Ny. AS 46 2 IRT 1 Tn. S Buruh 1 Tidak 1 86 Tidak 0 100 Tidak 0 100 Mendukung 0
IVA Takut Malu
15 Ny. J 50 2 IRT 1 Tn. S Buruh 1 Tidak 1 71 Tidak 0 57 Tidak 0 57 Mendukung 0
IVA Takut Malu
16 Ny. M 47 2 IRT 1 Tn. S Buruh 1 Pernah 0 71 Tidak 0 100 Tidak 0 100 Mendukung 0
IVA Takut Malu
17 Ny. M 43 2 Penjahit 2 Tn. S Buruh 1 Tidak 1 29 Takut 1 57 Tidak 0 100 Mendukung 0
IVA Malu
18 Ny. LF 41 2 IRT 1 Tn. M Buruh 1 Tidak 1 14 Takut 1 100 Tidak 0 86 Mendukung 0
IVA Malu
19 Ny. L 49 2 IRT 1 Tn. EP Buruh 1 Pernah 0 86 Tidak 0 100 Tidak 0 71 Mendukung 0
IVA Takut Malu
20 Ny. J 48 2 IRT 1 Tn. M Buruh 1 Pernah 0 71 Tidak 0 100 Tidak 0 100 Mendukung 0
IVA Takut Malu
21 Ny. SA 32 2 IRT 1 Tn. E Buruh 1 Pernah 0 86 Tidak 0 86 Tidak 0 100 Mendukung 0
IVA Takut Malu
22 Ny. YS 44 2 Penjahit 2 Tn. YA Buruh 1 Pernah 0 100 Tidak 0 100 Tidak 0 100 Mendukung 0
IVA Takut Malu
23 Ny. SC 35 2 IRT 1 Tn. S Buruh 1 Tidak 1 100 Tidak 0 71 Tidak 0 100 Mendukung 0
IVA Takut Malu
24 Ny. S 50 2 IRT 1 Tn. H Buruh 1 Pernah 0 86 Tidak 0 71 Tidak 0 100 Mendukung 0
IVA Takut Malu
25 Ny. SH 38 2 IRT 1 Tn. AE Buruh 1 Pernah 0 57 Tidak 0 86 Tidak 0 71 Mendukung 0
IVA Takut Malu
HASIL REKAPITULASI RASA TAKUT TERHADAP PERILAKU WUS
UNTUK MELAKUKAN PEMERIKSAAN IVA DI PUSKESMAS
YOSOMULYO TAHUN 2020